SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda di bawah ini :

1. Nama : Alberto Diwanata Laki laki
Tempat/ tgl lahir : Palembang, 25-12-1993 NIK : 1607062512930003
Alamat : Pangkalan gelebak Kab Banyuasin
Telp : 085838754003

Sebagai orang tua dari :

Nama : Meytha dekoirianti Perempuan
Tempat / tgl lahir : Palembang, 09-05-1993 NIK : 1674014905930002
Alamat : - SDA -

Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di jalan jend sudirman depan pasar cinde Palembang
pada tanggal 24 November 2021

selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

2. Nama : ................................................. NIK ...................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
Mewakili : Rumah Sakit Hermina Palembang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak kedua dan Penerima Kuasa. dengan ini Para Pihak, menyatakan
dengan sebenarnya bahwa:
1. Akibat kecelakaan Pihak Pertama dirawat di Rumah Sakit Hermina Palembang dari
Tanggal…………………s.d………………………dengan total biaya perawatan/pengobatan sebesar
Rp………………….(……………………………………………………………………………………..)
Sesuai dengan lembar faktur /invoice /nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan
pengganti biaya perawatan atau pengobatan Pihak Pertama kepada PT.Jasa Raharja sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
10.000

( .......................................................... ) (…………………………………………)
Diketahui oleh
Pejabat/Petugas PT.Jasa Raharja

( ............................................................... )