SURAT PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN JAMINAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………….
No Telepon/ HP : ………………………………………………………
Alamat Sekarang : ……………………………………………………….

Adalah Orang tua/wali dari : ……………………….. ………..yang saya setujui untuk berangkat ke luar
negeri sebagai Anak Buah Kapal (ABK) melalui PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK yang beralamat di Jl
Gurame Perum Widuri Graha Pesona Blok Q No 8 Widuri Pemalang Pemalang Jawa Tengah.

Dengan ini mengaku,menyetujui dan memberi pernyataan dengan sebenarnya

:
- Bahwa saya menjamin anak saya / adik saya / suami saya akan bekerja sebaik-baiknya diatas
kapal dan tidak akan kabur ( melarikan diri).
- Bahwa apabila anak saya /adik saya / suami saya melarikan diri ( KABUR ) dari tempat kerjanya,maka
saya selaku penjamin berjanji akan memberitahukan ke PT,ANUGERAH BAHARI PASIFIK,dimana
keberadaanya dan juga saya bersedia membayar / mengganti segala kerugian yang timbul serta tidak
akan melakukan tuntutan apapun kepada PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK jika dikemudian hari
terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan terhadap anak saya / adik saya / suami saya di negara
setempat.
- Bahwa apabila anak saya / adik saya / suami saya melarikan diri (KABUR) dari tempat kerjanya,
saya bersedia membayar penalty sebesar $2.000.
- Bahwa saya juga akan membayar/mengganti segala kerugian-kerugian yang timbul apabila anak saya
/adik saya / suami saya di pulangkan ke Indonesia karena dianggap gagal kontrak atau melakukan
kesalahan seperti mencuri,berkelahi,membawa narkoba,malas kerja,minta ganti kapal,minta pulang
sebelum kontrak kerja selesai dan / atau melanggar isi perjanjian kontrak kerja.Tidak terkecuali apapun
alasanya,saya siap untuk menggantikanya.
- Bahwa apabila saya ingkar tidak mau mengganti segala kerugian jika Anak/ Adik/ Suami saya
pulang gagal kontrak atau kabur maka saya bersedia dilaporkan kepihak yang berwajib.
- Bahwa saya siap jika sewaktu waktu di panggil oleh PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK
untuk memberikan nasehat atau teguran kepada ABK yang bersangkutan apabila terjadi
masalah yang sekiranya bisa di selesaikan oleh orang tua / wali.
- Jika dalam kondisi terburuk terdapat musibah yang menyebabkan ABK meninggal dunia saat
bekerja dan pihak keluarga memiliki keinginan untuk dikembalikan kepada keluarga maka seluruh
biaya yang timbul dari tempat kejadian hingga sampai pada keluarga akan di potong dari asuransi
yang diterima oleh ahli waris ABK dan bersedia menunggu sampai kapal sandar di Negara
Pelabuhan yang ditentukan oleh pemilik kapal sesuai aturan yang berlaku dan apabila di Negara
Pelabuhan tidak dapat memulangkan jenasah karena aturan di Negara tersebut maka pihak
keluarga bersedia mengikuti aturan yang berlaku di Negara tersebut.
- Bahwa Saya mengetahui adanya pengecualian Asuransi yang tidak mendapatkan kompensasi
adalah meninggal karena perkelahian,bunuh diri,penggunaan obat terlarang ( narkotika ) dan atau
pengaruh minuman keras ( alcohol ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.dengan pikiran sehat tanpa unsur paksaan
dari pihak manapun juga,serta dapat di pertanggungjawabkan di kemudian hari.

Hormat Saya ,
Yang membuat Pernyataan Yang saya jamin
Mengetahui
.............................................20….
.

Materai 10.000

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Crew KELURAHAN

Nomor Telfon Kelurahan:

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)