SURAT PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN JAMINAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………….
No Telepon/ HP : ………………………………………………………
Hubungan Keluarga : ………………………………………………………
Alamat Sekarang : ……………………………………………………….

Adalah Orang tua/wali dari : ……………………….. ………..yang saya setujui untuk berangkat ke luar
negeri sebagai Anak Buah Kapal (ABK) melalui PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK yang beralamat di Jl
Laksda Yos Sudarso, No. 40,GRAHA ABP Lt.1,Kel Widuri ,Kec/Kab Pemalang, Jawa Tengah.

Dengan ini mengaku,menyetujui dan memberi pernyataan dengan sebenarnya :

- Bahwa saya menjamin anak saya / adik saya / suami saya akan bekerja sebaik-baiknya diatas kapal
dan tidak akan kabur ( melarikan diri).
- Bahwa apabila anak saya /adik saya / suami saya melarikan diri ( KABUR ) dari tempat kerjanya,maka
saya selaku penjamin berjanji akan memberitahukan ke PT,ANUGERAH BAHARI PASIFIK,dimana
keberadaanya dan juga saya bersedia membayar / mengganti segala kerugian yang timbul serta tidak
akan melakukan tuntutan apapun kepada PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK jika dikemudian hari
terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan terhadap anak saya / adik saya / suami saya di negara
setempat.
- Bahwa apabila anak saya / adik saya / suami saya melarikan diri (KABUR) dari tempat kerjanya, saya
bersedia membayar penalty sebesar $ 2.000.
- Bahwa saya juga akan membayar/mengganti segala kerugian-kerugian yang timbul apabila anak saya
/adik saya / suami saya di pulangkan ke Indonesia karena dianggap gagal kontrak atau melakukan
kesalahan seperti mencuri,berkelahi,membawa narkoba,malas kerja,minta ganti kapal,minta pulang
sebelum kontrak kerja selesai dan / atau melanggar isi perjanjian kontrak kerja.Tidak terkecuali apapun
alasanya,saya siap untuk menggantikanya.
- Bahwa apabila saya ingkar tidak mau mengganti segala kerugian jika Anak/ Adik/ Suami saya pulang
gagal kontrak atau kabur maka saya bersedia dilaporkan kepihak yang berwajib.
- Bahwa saya siap jika sewaktu waktu di panggil oleh PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK untuk
memberikan nasehat atau teguran kepada ABK yang bersangkutan apabila terjadi masalah yang
sekiranya bisa di selesaikan oleh orang tua / wali.
- Jika dalam kondisi terburuk terdapat musibah yang menyebabkan ABK meninggal dunia saat bekerja
dan pihak keluarga memiliki keinginan untuk dikembalikan kepada keluarga maka seluruh biaya yang
timbul dari tempat kejadian hingga sampai pada keluarga akan di potong dari asuransi yang diterima
oleh ahli waris ABK dan bersedia menunggu sampai kapal sandar di Negara Pelabuhan yang
ditentukan oleh pemilik kapal sesuai aturan yang berlaku dan apabila di Negara Pelabuhan tidak dapat
memulangkan jenasah karena aturan di Negara tersebut maka pihak keluarga bersedia mengikuti
aturan yang berlaku di Negara tersebut.
- Bahwa Saya mengetahui adanya pengecualian Asuransi yang tidak mendapatkan kompensasi adalah
meninggal karena perkelahian,bunuh diri,penggunaan obat terlarang ( narkotika ) dan atau pengaruh
minuman keras ( alcohol ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.dengan pikiran sehat tanpa unsur paksaan dari
pihak manapun juga,serta dapat di pertanggungjawabkan di kemudian hari.

Hormat Saya ,
Yang membuat Pernyataan Yang saya jamin Mengetahui
.............................................20…..

Materai 10.000

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Crew KELURAHAN
No Tlp/Hp : ....................................