Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
: ...................................................................................................................
No KTP : ...................................................................................................................
Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
: ...................................................................................................................
No KTP : ...................................................................................................................
Jika salah satu dari Pasal 1 melanggar, saya bersedia menanggung sanksi
yang ditentukan oleh LPK Yayasan Sundagaiya dan pihak Jepang tanpa adanya
tuntutan kepada LPK Yayasan Sundagaiya dan yang lainnya.
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.....................,...................................20.......
................................................