SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENGIKUTI PROGRAM MAGANG KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah mengikuti Program
Training / Program Magang di Jepang. Apabila di kemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi
ternyata terdapat penyimpangan dalam pernyataan saya, maka saya bersedia menerima tuntutan
dari pihak penyelenggara program ini, antara lain:

1. Dibatalkan kelulusan mengikuti Program Pemagangan.

2. Dikembalikannya ke daerah asal dengan biaya sendiri.
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaaan dari pihak
manapun.

....................................
201

Materai
Rp 6.000,-

(.............................................)