LPK HINODE ABADI INDONESIA

Jl. Gatot Subroto No.91F, Kel Malabar Kec.Lengkong, Bandung 40262,

 : info@hinode.id,  : +62 22 7351 7541,  : 087700100502

FORMULIR PENDAFTARAN

Program Kerja di Jepang yang dipilih :

 Program Magang ( Jisshusei )

 Program SSW ( Tokutei Ginou )

Foto
 Program Sekolah ( Nihonggo Gakkou ) 3x4

(wajib ditempelkan
foto)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap Sesuai KTP : .........................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tinggi Badan : .......... cm. Berat Badan :........................ kg.
Alamat Sesuai KTP : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Alamat Domisili : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Telepon :  Rumah : (......) ..............................
 Hp : .......................................
 Orangtua : .......................................

Status Pernikahan :  Belum Menikah

 Menikah
 Janda/Duda

Agama : ....................................... Nomor KTP : ..................................................

Nomor Paspor : ....................................... Nomor NPWP : ..................................................
Alamat Email : .........................................................................................................................................
Golongan Darah :
 A  AB
 B O

FORMULIR PENDAFTARAN LPK HINODE ABADI INDONESIA 1/4

PENDIDIKAN FORMAL
IPK / Tahun
Tingkat Nama Sekolah Lokasi Jurusan Nilai Rata-
Rata Dari Sampai

SMA/SMK/MA
Diploma –
D1 / D2 / D3*)
Strata 1 – S1

PENDIDIKAN NON FORMAL

Durasi
Tipe *) Nama Institusi Materi Tempat
Waktu

*)
Tipe : Pelatihan / Kursus / Seminar

HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI)

Tanggal Penghasilan Rata-
Hubungan L/P Nama (Termasuk Gelar) Usia Pendidikan Pekerjaan
Lahir Rata Per Bulan
Ayah

Ibu

Saudara 1

Pasangan

Anak 1

3
Makan Sehari-hari Rp ........................
Berobat/Kesehatan Rp ........................
Tabungan Rp ........................
Pengeluaran Rata-Rata Per Bulan
Listrik Rp ........................
Telepon/Pulsa Rp ........................
Gas/Elpiji Rp ........................
Milik Pribadi
Status Kepemilikan Rumah Milik Orang Tua
Sewa
Tidak Memiliki .................................................
Status Kepemilikan Kendaraan
Sepeda Motor .................................................
(tuliskan Jumlah dan Merek)
Mobil .................................................

PENGALAMAN ORGANISASI
Organisasi Bidang Jabatan Waktu Tempat

FORMULIR PENDAFTARAN LPK HINODE ABADI INDONESIA 2/4

AKUN MEDIA SOSIAL
Media Sosial Nama Akun

RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR)

1. Pekerjaan Sekarang
Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................................................
Posisi : ................................................................................................................................................
Lama Bekerja : Dari : ........../........../ ......... (dd/mm/yy)
Sampai : ........../........../ ......... (dd/mm/yy)
Gaji : Awal : Rp ...........................
Akhir : Rp ...........................
Alasan Berhenti : ...............................................................................................................................................

2. Sebelumnya 1
Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ........................................................................................................................................ ........
Posisi : ................................................................................................................................................
Lama Bekerja : Dari : ........../........../ ..........(dd/mm/yy)
Sampai : ........../........../ ......... (dd/mm/yy)
Gaji : Awal : Rp ...........................
Akhir : Rp ...........................
Alasan Berhenti : ...............................................................................................................................................

3. Sebelumnya 2
Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................................................
Posisi : ................................................................................................................................................
Lama Bekerja : Dari : ........../........../ ..........(dd/mm/yy)
Sampai : ........../........../ ......... (dd/mm/yy)
Gaji : Awal : Rp ...........................
Akhir : Rp ...........................
Alasan Berhenti : ...............................................................................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN LPK HINODE ABADI INDONESIA 3/4

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila ditemukan informasi yang disampaikan tidak
benar, maka LPK HINODE ABADI INDONESIA berhak untuk membatalkan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan
bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
Ko…
… ta ………………….……, T
…gl….../…
Bln..…../…
Thn……..

Tanda Tangan

Nama Lengkap
…………………………………………..
Pelamar

Keterangan:
*) Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu
 Berikan tanda √ atau × untuk pilihan

Lampiran :
1. Pasfoto Berwarna Terbaru Background Putih Ukuran 3x4 (Formal)
2. Fotokopi/Scan KTP
3. Fotokopi/Scan KK
4. Fotokopi/Scan Ijazah Terakhir
5. Fotokopi/Scan Sertifikat JLPT (Jika sudah ada)
6. Fotokopi/Scan SKCK yang masih berlaku
7. Surat Persetujuan Orangtua

Note :
1. Untuk NPWP dan Paspor boleh dikosongkan jika belum ada
2. Untuk yg belum keluar Ijazah Terakhir bisa menggunakan SKL

FORMULIR PENDAFTARAN LPK HINODE ABADI INDONESIA 4/4