SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
No. Telp/ Hp PMI : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
No. Paspor : ……………………………………………………….
Negara Penempatan : ……………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab terhadap segala resiko ketenagakerjaan yang dialami.
2. Saat ini telah mengurus pembaharuan CoE dan Perjanjian Kerja dari Pemberi Kerja
3. Akan mengunggah Perjanjian Kerja dan Visa yang terebaru di SISKOTKLN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat wal’afiat,
tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi ketidak benaran dengan pernyataan dan
dokumen saya, serta terjadi akibat yang timbul atas Surat Pernyataan ini akan menjadi tanggung
jawab saya sendiri.

……………, …………………
Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.000

(.…………………………………)