SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Pendaftar : ..............................................................................................

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Program Studi : ..............................................................................................

No. KTP : ..............................................................................................

Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

..............................................................................................

HP : ..............................................................................................

Menyatakan bahwa data yang tercantum di halaman http://admission.uniku.ac.id adalah

benar, jika terdapat kesalahan dikemudian hari sepenuhnya adalah kesalahan saya, dan saya
bersedia memperbaikinya dengan memenuhi segala persyaratan yang ditentukan dikemudian
hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kuningan, ............................

Yang membuat pernyataan,

(...........................................)