Perihal : Permohonan Program Kepada Yth,

Magang ke Jepang Bapak Kepala Dinas

Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Riau

Di.
Tempat

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDIKA SUHENDRA
Tempat, Tanggal Lahir : Betung, 17 September 1997
Umur : 22 Tahun
Alamat : Rt. 15 Rw. 002 kec. Mandah
Pendidikan : SMK Kejuruan

Dengan ini Mengajukan Permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti

Program Magang ke Jepang yang di selenggarakan oleh Kementrian Tenaga Kerja dan
Transmigrasi RI kerjasama dengan IM JAPAN. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk

2. Kartu Keluarga Dan Akta Kelahiran
3. Surat Kuning (AK-1)
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (skck)
5. Surat Lamaran
6. Surat Izin Orang Tua/wali
7. Surat Pernyataan Belum Pernah Mengikuti Magang Ke Jepang
8. Surat Rekomendasi Dari RT Dan Surat Sehat Dokter
9. Ijazah SD, SMP, SMK, Dan Pas Photo 3x4 dan 4x6 5 Lembar
10. Surat Kesanggupan Tes Fisik .

Demikian Permohonan Saya Buat Atas Pekenan nya, Terimakasih.

Sengeti, 06 Mei 2020

(WAJIB TULIS TANGAN)

SURAT PERNYATAAN
 KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK

Saya yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama : Nama Peserta Sesuai KTP

Tempat, Tanggal Lahir : Sesuai KTP

Alamat : Sesuai KTP

No Telp : TELP DAN WA

Pendidikan : Sesui Pendidikan Terakhir

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh nya bahwa saya sanggup untk mengikuti tes fisik
( sesuai ketentuan ) pada Seleksi calon Peserta Magang ke Jepang.

Apabila Sebelummya pada saat sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya
maka saya tidak akan menuntut apapun terhadap panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan,......Bulan 2020

(Nama Pesrta dan tanda tangan )

 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM MAGANG KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Peserta

Tempat, Tanggal Lahir : Sesuai KTP

Alamat : Sesuai KTP

No Telp : TELP DAN WA

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya belum pernah mengikuti Program
Magang ke Jepang Yang di laksanakan oleh KEMENAKERTRANS RI dan IM- JAPAN.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan dengan sesungguhnya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar saya bersedia dikeluarkan
dariProgram Magang ke Jepang dan bersedia untuk dituntu sesuai dengan perundang-
undang yang berlaku.

Mengetahui : Nama Asal,.....Bulan 2020

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan :

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama Peserta dan Tanda tangan)

SURAT IZIN ORANG TUA

 MENGIKUTI PROGRAM MAGANG KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Ortu
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No Hp :
Pekerjaan :

Selaku Orang Tua dari : Nama Peserta

Nama : Sesuai KTP
Tempat, Tanggal Lahir: Sesuai KTP
Alamat : TELP dan WA
No Telp :
Pekerjaan :

Dengan Ini Mengikuti, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut untuk
mengikuti Program Magang ke Jepang dan akan memberi dukungan sepenuhnya serta
bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Magang sejak
awal sampai dengan akhir Program selesai.

Demikian surat ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan,.....Bulan 2020

(Nama Ortu dan Tanda Tangan)

SURAT REKOMENDASI
 Pengurus Rukun Tetangga...Rukun warga ... /Kepala Desa Jika Ada/
Kelurahan.......Kabupaten .... / Kota Jambi, Provinsi Jambi, memberikan rekomendasi :

Nama : Nama Peserta

Tempat / Tanggal Lahir : Sesuai KTP
Alamat : Sesuai KTP
No Hp : No Telp dan WA
Pekerjaan :

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang
berdomisili sebagai alamat di atas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukan pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendaskan yang bersangkutan untuk dapat
mengikuti program pemagangan ke jepang yang dilaksanakan atas kerja sama Kementrian
Tenaga kerja dan Transmigrasi dengan IM-JAPAN.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidak
sesuaian, maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

Ketua Rukun Warga / Kepala Dusun ..... RukunTetangga .....

............................................. .............................................

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah ................,

...........................................