LPK Japanese Language & Management Center (JLMC)

Lembaga Bahasa dan Manajemen Jepang

Gedung Pratyaksa Lt.2, Jl.W.R.Supratman No.3, Bandung 40114
Tel: +62-22-7233185

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM PEMAGANGAN CAREGIVER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
No.Telepon : ___________________________________________________________
Selaku Orang Tua/Suami/Wali*, untuk selanjutnya disebut Wali, dari;
*) lingkari salah satunya

Nama : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
No.Telepon : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________
untuk selanjutnya disebut Peserta.

Sehubungan dengan Program Pemagangan Caregiver di Jepang yang diselenggarakan oleh Lembaga
Pelatihan Kerja Bahasa dan Manajemen Jepang PT. OS Selnajaya Indonesia (JLMC), maka dengan ini
selaku Wali dan Peserta menyetujui keikutsertaan Peserta dalam Program Pemagangan Caregiver
tersebut dengan ketentuan sebagai berikut;
1. Baik Wali maupun Peserta, telah memahami dan menyetujui syarat dan ketentuan, berikut
penambahannya dan/atau perubahannya yang ditetapkan oleh JLMC, baik secara tertulis maupun
tidak tertulis, terkait dengan keikutsertaan Program Pemagangan Caregiver, termasuk mengenai
biaya-biaya yang harus dikeluarkan.

2. Wali telah mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada Peserta tersebut di atas untuk ikut
serta dalam Program Pemagangan Caregiver yang akan dilaksanakan di Training Center PT. OS
Selnajaya Indonesia di Jakarta.

3. Wali menyetujui dan memastikan bahwa Peserta akan mengikuti Program Pemagangan Caregiver
dari awal hingga akhir, yang mana dalam hal ini Program akan dimulai sejak tanggal 8 April 2019.

4. Selama pelaksanaan Program Pemagangan Caregiver ini, Wali wajib memberikan dukungan dan
bertanggung jawab sepenuhnya bilamana terjadi sesuatu pada Peserta selama mengikuti Program
Pemagangan Caregiver sejak awal hingga akhir program selesai.

5. Baik Wali maupun Peserta, mengetahui bahwa JLMC dengan biaya yang ditanggungnya sendiri
dan/atau pihak lain, untuk menyediakan instruktur dan fasilitas pelatihan, termasuk diantaranya
tempat pelatihan, asrama, materi/buku selama Peserta mengikuti Program Pemagangan Caregiver di
Training Center PT. OS Selnajaya Indonesia di Jakarta untuk jangka waktu paling lama 12 (dua belas)
bulan atau jangka waktu lain yang ditetapkan oleh JLMC.

6. Baik Wali maupun Peserta memahami dan menyetujui ketentuan yang diberlakukan JLMC terkait
dengan pembiayaan Program Pemagangan Caregiver, dengan uraian sebagai berikut;
a. Total biaya Program Pemagangan Caregiver (Biaya Program) sebesar Rp.35.800.000 (tiga puluh
lima juta delapan ratus ribu rupiah), yang mana biaya tersebut wajib dibayarkan secara bertahap
yang untuk pertama kali sebesar Rp.3.300.000,- (tiga juta tiga ratus ribu rupiah) dengan rincian
sebagai berikut;
1) Rp.2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) sebagai down payment, dan
2) Rp.800.000,- (delapan ratus ribu rupiah) untuk biaya ujian kemampuan bahasa Jepang
untuk sebanyak-banyaknya 2 (dua) kali.
Biaya tersebut dibayarkan pada saat hari pertama peserta mengikuti Program Pemagangan
Caregiver sebagaimana yang dimaksud angka (3) di atas secara transfer bank.

Halaman 1 dari 2
 LPK Japanese Language & Management Center (JLMC)
Lembaga Bahasa dan Manajemen Jepang
Gedung Pratyaksa Lt.2, Jl.W.R.Supratman No.3, Bandung 40114
Tel: +62-22-7233185

b. Bahwa, sisa pembayaran biaya Program Pemagangan Caregiver tersebut wajib dilunasi setelah
Peserta dinyatakan lulus Interview dengan Lembaga Pelaksana (Rumah Sakit/Panti Lansia)
rekanan JLMC, dan dapat dibayarkan secara bertahap sebanyak 2 (dua) kali dalam 3 (tiga) bulan
selama pengurusan dokumen terkait dengan keberangkatannya ke lokasi penempatan
pemagangan.
c. Bahwa, pembayaran biaya Program Pemagangan Caregiver tersebut dilakukan dengan cara
transfer bank dengan rincian sebagai berikut;
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta-Midplaza
Atas Nama : PT. OS Selnajaya Indonesia
No. Rekening : 122-000-413-3875
No. SWIFT : BMRIIDJA
Berita Acara : Program Pemagangan Caregiver (cantumkan nama peserta)
7. Dengan memperhatikan ketentuan angka (5) di atas, jika terjadi kondisi sebagai berikut;
a. Peserta yang mengundurkan diri pada saat Progam Pemagangan Caregiver sedang berlangsung
dan meskipun berlangsung kurang dari 1 (satu) bulan, maka baik Wali maupun Peserta, bersedia
membayar penggantian biaya Program Pemagangan Caregiver yang diperhitungkan
berdasarkan lamanya Program Pemagangan Caregiver yang sudah diikuti yang mana per
bulannya dikenakan sebesar Rp.5,000,000,- (lima juta rupiah).
-biaya tersebut akan ditambah dengan biaya dan/atau potensi biaya yang dikeluarkan baik oleh
JLMC maupun pihak terkait jika peserta mungundurkan diri saat sudah ditetapkan jadwal
Interview dengan Lembaga Pelaksana (Rumah Sakit/Panti Lansia).
b. Peserta yang tidak dapat memenuhi standar penilaian kelulusan selama 3 (tiga) bulan berturut-
turut atau lebih dan/atau tidak dapat mematuhi ketentuan Program Pemagangan Caregiver yang
ditetapkan JLMC, sehingga peserta dinyatakan tidak dapat melanjutkan keikutsertaannya pada
Program Pemagangan Caregiver oleh JLMC, maka baik Wali maupun Peserta bersedia
membayar penggantian Biaya Program Pemagangan Caregiver dengan perhitungan sebagai
berikut;

Rp.2,500,000,- x N N = banyaknya bulan keikutsertaan Program Pemagangan Caregiver

8. Dalam hal Peserta telah menempuh Program Pemagangan Caregiver selama 12 (dua belas) bulan,
namun belum dinyatakan lulus kemampuan bahasa Jepang untuk Level N4 (basic) maupun N3
(intermediate) sebagaimana yang disyaratkan, maka Peserta dapat melanjutkan Program
Pemagangan Caregiver hingga dinyatakan lulus kemampuan bahasa Jepang yang disyaratkan,
dengan biaya yang ditanggung oleh peserta atau wali yang mana besarnya ditetapkan oleh JLMC.
9. Tanpa persetujuan tertulis dari JLMC, Peserta dilarang untuk;
a. Mengikuti Program Pemagangan Caregiver atau yang serupa yang diselenggarakan oleh pihak
lain.
b. Mengungkapkan / menyebarluaskan materi pembelajaran, dokumen, informasi terkait yang
diperoleh selama berlangsungnya Program Pemagangan Caregiver kepada pihak lain baik
sebagian maupun keseluruhan.
Dalam hal dilanggarnya ketentuan di atas, maka baik Wali maupun Peserta, wajib menanggung
kerugian yang dialami oleh JLMC.
10. Ketentuan dalam persetujuan keikutsertaan Program Pemagangan Caregiver ini berlaku sejak
ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali tanpa persetujuan JLMC.
Demikian persetujuan keikutsertaan Program Pemagangan Caregiver ini dibuat dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ...... / ...... / ...........

Wali Peserta

Materai
Rp 6.000

______________________ ______________________
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
LPK JLMC, PT. OS Selnajaya Indonesia

Imron Munfaat
Kepala Lembaga

Halaman 2 dari 2