参考様式第１－１号

Format Referensi 1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字 ②性別 男・女
①氏名
Alfabet Jenis kelamin Laki-laki/Perempuan
Nama
カタカナ ③生年月日 年 月 日
Katakana
Tanggal lahir

⑤十分に理解で
④国籍・地域
きる言語
Warga negara,
wilayah Bahasa yang
mahir dikuasai

⑥本国又は居住国に

おける住所
（電話 － － － ）
Alamat di negara asal
atau negara tempat
tinggal

年 月 最終学歴・主たる職歴

Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama

⑦学歴・職歴

Latar belakang
pendidikan/
riwayat pekerjaan

⑧資格・免許

Kualifikasi, lisensi

⑨過去に技能実習生 年 月 在留資格 所属機関等 監理団体

Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas

として本邦に在留して
 い た 場 合 は， その 在

留歴

Jika pernah tinggal di

Jepang sebagai
pekerja magang
sebelumnya, tuliskan
riwayat tersebut.

（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型
技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)

1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.

2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus

(tidak terbatas bahasa ibu).

3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana

(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

年 月 日 作成

Disusun tanggal:

特定技能外国人の署名

Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

CATATAN BERWARNA MERAH INI TOLONG DIHAPUS SETELAH SELESAI DI ISI
Yang harus dilengkapi dan di isi :

1. Pada halaman 3 lampirkan sertifikat JITCO/OTIT serta Sertifikat Bahasa (jika ada)
2. Jika memliki sertifikat kerja di Indonesia atau sertifikat kursus dilampirkan juga ini untuk mendapatkan nilai
poin ketika mensetsu
3. Bila memiliki SIM mobil harap dilampirkan juga
4. Kemudian halaman berikutnya lampirkan foto atau scan bagian depan paspor serta lampirkan juga scanan/pas
foto