参考様式第１－１号

Format Referensi 1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
① 氏名 英字 ② 性別 男・女
Nama Alfabet Jenis kelamin Laki-laki/Perempuan
漢字 ③ 生年月日 年 月 日
Kanji Tanggal lahir - -
⑤ 十分に理解
④ 国籍・地域 できる言語
Warga negara, Bahasa yang
wilayah mahir dikuasai

⑥ 本国又は居住
国における住所 （電話 － － ）
Alamat di negara (Telepon )
asal atau negara
tempat tinggal

年 月 最終学歴・主たる職歴
⑦ 学歴・職歴 Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama
Latar belakang
pendidikan/
riwayat pekerjaan

⑧ 資格・免許
Kualifikasi, lisensi
⑨ 過去に技能実習 年 月 在留資格 所属機関等 監理団体
生として本邦に在留
し て い た 場 合は， Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas
その在留歴
Jika pernah tinggal
di Jepang sebagai
pekerja magang
sebelumnya, tuliskan
riwayat tersebut.
（注意）
１ ① の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤ は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨ は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監
理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan
khusus
(tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana
(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi
pengawas).

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

年 月 日 作成
Disusun tanggal:

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus