Standard Version of WPS Office Suite with PDF Editor - https://www.wps.

com

参考様式第１－１号
Format Referensi 1-1
特定技能外国⼈の履歴書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字 ②性別 男
①⽒名 GRANDIS FURQON
Alfabet Jenis kelamin Laki-laki
Nama RENANDA

グランディス 2002年02⽉26 ⽇
漢字 ③⽣年⽉⽇
Kanji フルコン Tanggal lahir
レナンダ
⑤⼗分に理解でき
④国籍・地域 INDONESIA る⾔語 Bahasa Indonesia
Warga negara, wilayah インドネシア Bahasa yang mahir Bahasa Jepang
dikuasai
⑥本国⼜は居住国に INDONESIA JAWA TIMUR
おける住所 MADIUN
Alamat di negara asal
atau negara tempat （電話 － － ）
tinggal (Telepon )
⑦学歴・職歴 年 ⽉ 最終学歴・主たる職歴
Latar belakang Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama
pendidikan/
riwayat pekerjaan
2016 6 職業⾼校 (しょくぎょうこうこう) SMK PGRI 2 PONOROGO 学校を卒業す
る

⑧資格・免許
Agriculture Skill Assessment Test livestock farming
Kualifikasi, lisensi
⑨過去に技能実習⽣
として本邦に在留し
ていた場合は，その
在留歴
年 ⽉ 在留資格 所属機関等 監理団体
Jika pernah tinggal di
Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas
Jepang sebagai pekerja
magang sebelumnya,
tuliskan riwayat
tersebut.

（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」⽒名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国⼈が⼗分に理解できる⾔語（⺟国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理
型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus (tidak
terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana (organisasi)
pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalahbenar.

Disusun tanggal: 年 ⽉ ⽇ 作成
特定技能外国⼈の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus