DLU.HR.FRM.001.02 Rev.

01

Nama : HANS MAHENTA FADLI

Posisi Lamaran : HRD SPV

PT. DIAGNOS LABORATORIUM UTAMA

Jl. Teuku Cikditiro No.12 Gondangdia, Menteng Jakarta Pusat, 021 3193183 (ext 7606)
 Application Form

FORMULIR LAMARAN

Position Applied
Posisi yang dilamar HRD SPV

I. PERSONAL DATA
DATA PRIBADI Pas Foto 3x4

1. Full Name HANS MAHENTA FADLI

Nama Lengkap
2. Place/Date of Birth PADANG, 2 MARET 1994
Tempat/Tanggal Lahir
3. ID Card Number 1371110203940010
No. KTP
4. Driving Licenses A DAN C
SIM
5. NPWP ADA

6. Email Address FADLIHANS11@GMAIL.COM

Alamat Email
7.Religion ISLAM
Agama
8. Ethnicity MINANG
Suku Bangsa
9. Marital Status MENIKAH
Status Pernikahan
10. Current Address ( Alamat Tempat Tinggal Saat Ini ) Home Address ( Alamat Asal )
JL BRATASENA IX PAMULANG KOMPEK PASIR PUTIH BLOK H 15 TABING, PADANG

Home Number : Mobile Phone : Home Number : Mobile Phone :

Telepon Rumah 82322388642 Telepon Rumah Telepon Seluler
Status : Own Parents Contract, Board * Status : Own Parents
Milik Sendiri / Orangtua / Kontrak,Sewa* Milik Sendiri / Orangtua / Kontrak,Sewa*

* ) Choose the item by delete the other !

Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya !
II . FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA

Relation Name Birthday Latest Education Current Job

Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Spouse MUTIARA ANNISA 2 MARET 1994 S1 PSIKOLOGI HC OPS
Pasangan
Children 1 IBRAHIM
Anak 2
3
4

2. Family Tree, Including You ( Susunan Keluarga, termasuk anda )

Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father
Ayah MASWARDI
Mother
Ibu HENNY
Brother / Sister
Saudara 1 ROSA
2 SARI
3 DEWI
4
5

III. EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASAN

1. Formal Education
Pendidikan Formal

Level School / University Major From

Month / GPA
Tingkat Sekolah / Perguruan Tinggi Jurusan Year Until Month / Year IPK
Dari
Bulan / Sampai Bulan / Tahun
Tahun

High School
SLTA
Diploma
Diploma
Bachelor 2012 2016 3.27
S1 UNIV ISLAM INDONESIA PSIKOLOGI
Master
S2
2. Non Formal Education ( Include Course, Training, Seminar, etc )
Pendidikan Non Formal ( Termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya, dll )
Name of Cource or Training Held by dd/mm/yy Notes
Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara tgl/bln/thn Keterangan

3. Please give checklist ( √ ) based on your language competencies

Mohon berikan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan kemampuan berbahasa anda
Foreign Language Competencies Spoken Written
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
English
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa Inggris
Language ..............
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa ......................
Language ..............
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa ......................

IV. ORGANIZATION BACKGROUND AND ACHIEVEMENTS

LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI

1. Social Activity
Aktivitas Sosial
Name of Organization Field of Organization Attendence Period Notes
Nama Organisasi Bidang Periode Kepersertaan Keterangan
HMI PERGERAKAN 2013-SEKARANG

2. Award
Penghargaan
Achievements Year Notes
Prestasi Tahun Keterangan
V. WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA

1. Please fill it descending, from your current / latest employment !

Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir

1. Company name
Nama Perusahaan RSIA CICIK
Company Field HEALTH CARE
Bergerak dibidang
Position HRD Sallary
Jabatan Gaji 5.100.000
From (mm/yy) - Until ( mm/yy ) 2018-2022
Dari ( Bln/Thn) - Sampai ( Bln/Thn)
Reason to Leave PENGEMBANGAN DIRI DAN PINDAH KE JAKARTA
Alasan Berhenti
Job Description Merencanakan program kerja tahunan
Gambaran Pekerjaan Melaksanakan proses rekrutmen dan memastikan SDM tercukupi
Menjalankan dan memantau orientasi karyawan
Membuat penilaian kinerja tahunan karyawan
Melakukan asesmen tahunan karyawan
Membuat peraturan perusahaan
Merancang pelatihan soft skill untuk karyawan
Menjalin relasi dengan coorporate dan asuransi
Melakukan troubleshooting dasar jaringan, dan PC

Please describe your current position in organization chart ! ORGANIZATION

Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi ! CHART
STRUKTUR
ORGANIZATION
 2. Company name INDOLAB BY MAYAPADA HEALTHCARE
Nama Perusahaan
Company Field HELATH CARE
Bergerak dibidang
Position HC Sallary
Jabatan Gaji 5.100.000
From (mm/yy) - Until ( mm/yy ) 01/23-05/23
Dari ( Bln/Thn) - Sampai ( Bln/Thn)
Reason to Leave
Alasan Berhenti PENGURANGAN KARYAWAN
3. Company name
INFOMEDIA
Nama Perusahaan
Company Field BPO
Bergerak dibidang
Position Sallary
Jabatan Gaji 7.500.000
From (mm/yy) - Until ( mm/yy ) 05/23-SEKARANG
Dari ( Bln/Thn) - Sampai ( Bln/Thn)
Reason to Leave
Alasan Berhenti

Note : You may add your work history by copy the box above and paste below !
Catatan : Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya !

2. Have you ever made innovation or change during your work history ? Please explain !
Pernahkan Anda melakukan perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan !
VI. MEDICAL HISTORY
RIWAYAT KESEHATAN

1. Please give Checklist ( √ ) and notes, based on your Medical history

Silahkan berikan tanda checklist ( √ ) dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda

Diseases Has been hospitalzed at ( dd/mm/yy ) Notes

√
Penyakit Pernah dirawat pada ( tgl/bln/thn) Keterangan
Heart disease
□
Jantung
Hypertension
□
Hipertensi
Diabetes
□
Diabetes
Hepatitis
□
Hepatitis
Cancer
□
Kanker
TBC
□
TBC
Asthma
□
Asma
AIDS
□
AIDS
Other Diseases
□
Penyakit lainnya

VII. REFERENCES
REFRENSI

1. Please give names of colleagues for your refrences !

Silahkan tulis nama kerabat untuk refrensi anda !

Name Phone Number

Nama MARCELLA No. Telepon 82220214936
Position Company INDOLAB
Jabatan MNGR HCGA INDOLAB Perusahaan
Relation ATASAN LANGUSNG
Hubungan

Name MITA Phone Number 85268303508

Nama No. Telepon
Position Company BMC
Jabatan Perusahaan
Relation REKAN KAMPUS
Hubungan
2. Please give names we can contact in an emergency situation !
Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak / darurat

Name MUTIARA Name

Nama Nama
Relation ISTRI Relation
Hubungan Hubungan
Phone Number 82268297166 Phone Number
No. Telepon No. Telepon

VIII. OTHERS
LAIN - LAIN

1. Please give checklist ( √ ) and notes, based on your availability !

Silahkan berikan tanda checklist ( √ ) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda !

Your Availability on : Notes

√
Kesediaan Anda perihal Keterangan
To Relocated in other city N
□
Ditempatkan di kota lain
To do business trip Y
□
Melakukan perjalanan dinas
Do you have any relatives working in Diagnos Laboratories ? Please State !
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Diagnos Laboratories?
Sebutkan !
Have you applied for any employment in Diagnos Laboratories before ? If yes, when and what
position ?
Apakah Anda pernah melamar ke Diagnos Laboratories sebelumnya ? Jika ya, kapan dan
untuk posisi apa ? BELUM
Have you ever officially engaged with Police Departement in relation to criminal issue, court of
justice or civil cases ?
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu pelanggaran
kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata ? TIDAK
Are you holding directorship or any other appoitment in another company ?
Apakah anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain ? YA
If you are accepted, when you can start working ?
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat memulai bekerja ? +/- 1 MONTH