APPLICATION FORM

FORMULIR LAMARAN

Position Applied Pas Photo

Berwarna
Posisi yang dilamar (3x4)

A. PERSONAL DATA
DATA PRIBADI

1. Full Name Desy Amalia Male/ Female

Nama Lengkap Pria/ Wanita
2. Place/ Date of Birth 09 Desember 1995
Tempat/ Tanggal Lahir
3. ID Card Number
No KTP 1223014912950005-
4. Driving Licenses A. No: B. No:
SIM C. No: 1222-9512-000283
5. NPWP
-

6. Mobile Number
No Telepon Seluler 87872362242
7. Email Address
Alamat Email desyychaniago09@gmai.com
8. Religion
Agama Islam
9. Ethnicity
Suku Bangsa Melayu
10. Marital Status Lajang / Menikah / Bercerai
Status Pernikahan
11. Current Address (Alamat tempat tinggal saat ini) Home Address (Alamat Asal)
Jl. Pratama No.56 Perumahan Diamond Lakeside, Jalan Jinjing,
Bedahan,Sawangan (Blok H22)
RT : 007 RW : 006 RT : RW :
Kel. : Srengseng Sawah Kel. :
Kec. : Jagakarsa Kec. :
Kab./ Kota : Jakata Selatan Kab./ Kota :
Status: Own Parents Contract / Rent Own Parents Contract / Rent
Milik Sendiri Orang Tua Kontrak / Sewa Milik Sendiri Orang Tua Kontrak / Sewa

B. FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA

Relation Name Birthday Education Current Job

Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Spouse
Febri Wahyu Ramadhan 11 Febuari 1995 S1-Sistem Informasi Karyawan Swasta
Pasangan
Children 1 Yuki Archie Febianca
Anak 2
3
4
5

1
 2. Family Tree (including you)
Susunan Keluarga (termasuk Anda)
Relation Name Birthday Education
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan
Father
Sapranchan 04 Juli 1968 SMA
Ayah
Mother
Ena Juliana 08 Juli 1974 SMA
Ibu
Brother/ Sister 1 M. Sadly Alfarizi 09 Desember 1998 D3
Saudara 2 Tri Yuliasyah Putri 13 Juli 2002 S1
3
4
5

C. EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUAGE COMPETENCIES

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA

1. Formal Education
Pendidikan Formal
Level School/ University Major From (month, year) Until (month, year)
Tingkat Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan Dari (bulan, tahun) Sampai (bulan, tahun)
High School
SMK Muhammadiyah Teknik Komputer Dan Jaringan 2010 2013
SMA
Diploma
Diploma
Bachelor
Universitas Gunadarma Sistem Informasi November 2013. Juni 2017
S1
Master
S2

2. Non Formal Education (Include Course, Training, Seminar, etc.)

Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, dll.)
Name of Course or Training Held by dd/mm/yy Notes
Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara tgl/bln/thn Keterangan

3. Please give checklist (√) based on your language competencies

Mohon berikan tanda checklist (√) sesuai dengan kemampuan berbahasa Anda
Foreign Language Competencies Spoken Written
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
English
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa Inggris
Language ……………………………………
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa ……………………………………….
Language ……………………………………
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa ……………………………………….
Language ……………………………………
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa ……………………………………….

2
 Current Job
Pekerjaan
Karyawan Bumn

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta
Mahasiswi

Until (month, year) GPA

Sampai (bulan, tahun) IPK

013

uni 2017 3,18

Notes
Keterangan

Written
Tulisan

tive □ Passive

tive □ Passive

tive □ Passive

tive □ Passive

2
D. ORGANIZATIONAL BACKGROUND AND ACHIEVEMENT
LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI

1. Social Activity
Aktivitas Sosial
Name of Organization Field of Organization Attendance Period Notes
Nama Organisasi Bidang Organisasi Periode Keikutsertaan Keterangan

2. Awards
Penghargaan
Achievement Year Notes
Prestasi Tahun Keterangan

E. WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA

1. Please fill it descending from your current/ last employment!

Mohon diisi dimulai dari pekerjaan terakhir!
1. Company Name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di bidang
Position
Jabatan
Salary
Gaji
From (mm/yy) - Until (mm/yy)
Dari (bln/thn) - Sampai (bln/thn)
Job Desciption
Gambaran Pekerjaan

Please describe your position in organizational chart ORGANIZATIONAL CHART

Mohon gambarkan posisi Anda di dalam struktur organisasi STRUKTUR ORGANISASI

3
3
 2. Company Name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di bidang
Position
Jabatan
Salary
Gaji
From (mm/yy) - Until (mm/yy)
Dari (bln/thn) - Sampai (bln/thn)
Reason to leave
Alasan Berhenti
3. Company Name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di bidang
Position
Jabatan
Salary
Gaji
From (mm/yy) - Until (mm/yy)
Dari (bln/thn) - Sampai (bln/thn)
Reason to leave
Alasan Berhenti

2. Please mention your former supervisors during your work history above
Sebutkan orang-orang yang menjadi atasan Anda dalam berkarir di perusahaan di atas
No. Name Position Company Contact Number
No. Nama Jabatan Perusahaan Nomor Kontak

1.

2.

3.

3. Have you ever made innovation or change during your work history? Please explain!
Pernahkah Anda melakukan pembaharuan/ perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan!

F. MEDICAL HISTORY
RIWAYAT KESEHATAN

1. Please give checklist (√) and notes, based on your history!

Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda!
Diseases Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Notes
Penyakit Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan
Heart disease
□
Jantung
Hypertension
□

4
□
Hipertensi

4
 Diseases Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Notes
Penyakit Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan
Diabetes
□
Diabetes
Hepatitis
□
Hepatitis
Cancer
□
Kanker
TBC
□
TBC
Asthma
□
Asma
AIDS
□
AIDS
Other Diseases
□
Penyakit lainnya

G. REFERENCES
REFERENSI

1. Please give names of colleagues for your references!

Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi Anda!
Name Phone Number
Nama No Telepon
Position Company
Jabatan Perusahaan
Relation
Hubungan

Name Phone Number

Nama No Telepon
Position Company
Jabatan Perusahaan
Relation
Hubungan

2. Please give names we can contact in an emergency situation!

Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat!
Name Name
Nama Nama
Relation Relation
Hubungan Hubungan
Phone Number Phone Number
No Telepon No Telepon

H. OTHERS
LAIN-LAIN

Please give checklist (√) and notes, based on your availability!

Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda!
Your Availability on Notes
Kesediaan Anda perihal Keterangan
To relocated in other city
Ditempatkan di kota lain
To do business trip
Melakukan perjalanan dinas

5
Do you have any relatives working in Dynatech Int.? Please state
Apakah Anda memiliki keluarga/ kerabat yang bekerja di Dynatech Int.? Sebutkan!
Have you ever applied for any employment Dynatech Int. before? If Yes, when and what
position
Apakah Anda pernah melamar pekerjaan ke Dynatech Int. sebelumnya? Jika Ya, kapan dan
untuk posisi apa?
Have you ever officially engaged with Police Department in relation to criminal issue,
court of justice or civil cases?
Apakah Anda pernah terlibat dengan Pihak Kepolisian berkaitan dengan isu pelanggaran
kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata?
Are you holding directorship or any other appointment in another company?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?
If you are accepted, when you can start working?
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

I. REMUNERATION PACKAGE
PAKET REMUNERASI

Please fill this section with true fact as stated on your salary slip or contract agreement!
Silahkan diisi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja Anda!
Component of Salary Current Expectation
Komponen Gaji Saat ini Yang Diharapkan
Basic Salary
NET. Rp. NET. Rp.
Gaji Pokok
Company Car
Fasilitas Kendaraan
Allowance Meal
Tunjangan Makan Siang
Transport
Transportasi
Medical
Kesehatan
Holiday
THR
Other
Lain-lain
Bonus
Bonus
Other
Lain-lain

I declare that all information herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will
be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company's service if I have
been employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan disini adalah benar. Saya menyadari bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data ini dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
Perusahaan.
_______________ , ________________________

( __________________________________ )