DLU.HO.OPS.HR.FRM.001.

02

FORMULIR CALON KARYAWAN

Nama : Muhamad Rizki

Posisi Lamaran : Staff QMS

PT. DIAGNOS LABORATORIUM UTAMA

Jl. Teuku Cikditiro No.12 Gondangdia, Menteng Jakarta Pusat, 021 3193183 (ext 7606)
 Application Form

FORMULIR LAMARAN

Position Applied
Posisi yang dilamar

I. PERSONAL DATA
DATA PRIBADI Pas Foto 3x4

1. Full Name Muhamad Rizki

Nama Lengkap
2. Place/Date of Birth 14-Apr-91
Tempat/Tanggal Lahir
3. ID Card Number 85311708120
No. KTP
4. Driving Licenses 12219104000614
SIM 12219104000615
5. NPWP 6.427062E+14

6. Email Address rizki.muhamad1434@gmail.com

Alamat Email
7.Religion Islam
Agama
8. Ethnicity Jawa
Suku Bangsa
9. Marital Status Lajang
Status Pernikahan
10. Current Address ( Alamat Tempat Tinggal Saat Ini ) Home Address ( Alamat Asal )
Jl sengon timur 1 cijengkol setu bekasi Jl sersan marjuki rt 06/03 pekayon jaya bekasi selatan

Home Number : Mobile Phone : 85311708120 Home Number : Mobile Phone :

Telepon Rumah Telepon Seluler Telepon Rumah Telepon Seluler
Status : Own Parents Contract, Board * Status : Own Parents
Milik Sendiri / Orangtua / Kontrak,Sewa* Milik Sendiri / Orangtua / Kontrak,Sewa*

* ) Choose the item by delete the other !

Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya !
II . FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA

Relation Name Birthday Latest Education Current Job

Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Spouse
Pasangan
Children 1
Anak 2
3
4

2. Family Tree, Including You ( Susunan Keluarga, termasuk anda )

Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father Jumaun Sma Tidak bekerja
Ayah
Mother Sri Sugiwati Sma Ibu rumah tangga
Ibu
Brother / Sister Lulu indriani Sma Wiraswasta
Saudara 1 Atin Nurul Sma Wiraswasta
2
3
4
5

III. EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASAN

1. Formal Education
Pendidikan Formal
Level School / University Major From Until
Month / Month / GPA
Tingkat Sekolah / Perguruan Tinggi Jurusan Year Year IPK
Sampai
Dari Bulan
Bulan /
/ Tahun
Tahun

High School SMAK Tunas Harapn Analis Kesehatan 2007 2010

SLTA Jakarta Timur
Diploma Sekolah Tinggi Analis Bakti Ahli Tekhnik Laborat 2018- 2020 3:10
Diploma Asih Bandung orium Medik
Bachelor
S1
Master
S2
2. Non Formal Education ( Include Course, Training, Seminar, etc )
Pendidikan Non Formal ( Termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya, dll )
Name of Cource or Training Held by dd/mm/yy Notes
Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara tgl/bln/thn Keterangan

3. Please give checklist ( √ ) based on your language competencies

Mohon berikan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan kemampuan berbahasa anda
Foreign Language Competencies Spoken Written
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
English
□ Passive □ Active □ Passive
Bahasa Inggris
Language Indonesia
...
□ Active □ Active □ Passive
Bahasa ......................
Language ..............
□ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa ......................

IV. ORGANIZATION BACKGROUND AND ACHIEVEMENTS

LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI

1. Social Activity
Aktivitas Sosial
Name of Organization Field of Organization Attendence Period Notes
Nama Organisasi Bidang Periode Kepersertaan Keterangan

2. Award
Penghargaan
Achievements Year Notes
Prestasi Tahun Keterangan
V. WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA

1. Please fill it descending, from your current / latest employment !

Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir

1. Company name Rs Siloam Hospitals Bekasi Timur

Nama Perusahaan
Company Field Rumah sakit
Bergerak dibidang
Position Koordinator Laboratorium Sallary 6,800,000
Jabatan Gaji
From (mm/yy) - Until ( mm/yy ) 04/2021 - 01/2023
Dari ( Bln/Thn) - Sampai ( Bln/Thn)
Reason to Leave Urusan Keluarga
Alasan Berhenti
Job Description Melakukan audit supervisi lab, memastikan pelayanan lab
Gambaran Pekerjaan berjalan dengan baik, memastikan seluruh peralatan lab berfungsi
dengan baik dari seginfungsi QC dan Calibrasi, berkoordinasi dengan
atasan terkait pelayanan lab, membuat laporan harian, Mingguan, dan
Bulanan
Please describe your current position in organization chart ! ORGANIZATION
Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi ! CHART
Saya tergabung di team Kredential nakes lain sebagai wakil ketua STRUKTUR
ORGANIZATION
 2. Company name Rs Karya Medika Bantar Gebang Bekasi
Nama Perusahaan
Company Field Rumah sakit/ Kesehatan
Bergerak dibidang
Position Koordinator Laboratorium Sallary 4,600,000
Jabatan Gaji
From (mm/yy) - Until ( mm/yy ) 05/2015-04/2021
Dari ( Bln/Thn) - Sampai ( Bln/Thn)
Reason to Leave Melanjutkan pendidikan
Alasan Berhenti
3. Company name Rs Karyamedika 2 Tambun Bekasi
Nama Perusahaan
Company Field Rumah sakit/ Kesehatan
Bergerak dibidang
Position Staff Laboratoriun Sallary 2,300,000
Jabatan Gaji
From (mm/yy) - Until ( mm/yy ) 11/2010-05/2015
Dari ( Bln/Thn) - Sampai ( Bln/Thn)
Reason to Leave Mutasi ke karyamedika Bantar gebang
Alasan Berhenti

Note : You may add your work history by copy the box above and paste below !
Catatan : Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya !

2. Have you ever made innovation or change during your work history ? Please explain !
Pernahkan Anda melakukan perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan !
Sering kali : Saya membuat alur baru terkait pelayanan covid testing dari yang sebelum nya kurang evisien menjadi lebih evisien
saya juga
membuat
alur baru
terkait
pelayanan
home care
laboratoriu
m terhadap
pasien
pasien
rumah
sakit, Saya
membuat
perubahan
kebijakan
jam
pengambila
n sampling
rawat inap
oleh
laboratoriu
m, dan
saya juga
membuat
perubahan
terkait
penjemputa
n sample
dari
perawatan
ke
laboratoriu
m
VI. MEDICAL HISTORY
RIWAYAT KESEHATAN

1. Please give Checklist ( √ ) and notes, based on your Medical history

Silahkan berikan tanda checklist ( √ ) dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda

Diseases Has been hospitalzed at ( dd/mm/yy ) Notes

√
Penyakit Pernah dirawat pada ( tgl/bln/thn) Keterangan
Heart disease Tidak
□
Jantung
Hypertension Tidak
□
Hipertensi
Diabetes Tidak
□
Diabetes
Hepatitis Tidak
□
Hepatitis
Cancer Tidak
□
Kanker
TBC Tidak
□
TBC
Asthma Tidak
□
Asma
AIDS Tidak
□
AIDS
Other Diseases Tidak ada
□
Penyakit lainnya

VII. REFERENCES
REFRENSI

1. Please give names of colleagues for your refrences !

Silahkan tulis nama kerabat untuk refrensi anda !

Name Phone Number

Nama No. Telepon
Position Company
Jabatan Perusahaan
Relation
Hubungan

Name Phone Number

Nama No. Telepon
Position Company
Jabatan Perusahaan
Relation
Hubungan
2. Please give names we can contact in an emergency situation !
Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak / darurat

Name Jumaun Name

Nama Nama
Relation Ayah Kandung Relation
Hubungan Hubungan
Phone Number 8538775693 Phone Number
No. Telepon No. Telepon

VIII. OTHERS
LAIN - LAIN

1. Please give checklist ( √ ) and notes, based on your availability !

Silahkan berikan tanda checklist ( √ ) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda !

Your Availability on : Notes

√
Kesediaan Anda perihal Keterangan
To Relocated in other city Bersedia
□
Ditempatkan di kota lain
To do business trip Bersedia
□
Melakukan perjalanan dinas
Do you have any relatives working in Diagnos Laboratories ? Please State ! Tidak
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Diagnos
Laboratories? Sebutkan !
Have you applied for any employment in Diagnos Laboratories before ? If yes, when
and what position ? Tidak
Apakah Anda pernah melamar ke Diagnos Laboratories sebelumnya ? Jika ya, kapan
dan untuk posisi apa ?
Have you ever officially engaged with Police Departement in relation to criminal issue,
court of justice or civil cases ? Tidak
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu
pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata ?
Are you holding directorship or any other appoitment in another company ? Tidak
Apakah anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain ?
If you are accepted, when you can start working ? secepatnya setelah dinyatakan di terima
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat memulai bekerja ?