1 of 7

FORMULIR APLIKASI

I. IDENTITAS DIRI
Nama lengkap : Septi Wazirotuz Zahro
Alamat lengkap sesuai KTP : Jalan Tawang Argo No. 9, Lawang, Kab. Malang
Telpon rumah / HP : 081133314188
Alamat email : septiwzahro@gmail.com
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi/ 26-09-1974
Nomor KTP : 3512086609740001
Nomor SIM (*) : A / C / B : C & B1
Alamat domisili saat ini : - Perum Griya Husada Blok C5/12, Sumber porong, Lawang, Malang.
- Jalan Kemlaten Baru No. 2, Kebraon, Surabaya
- Griya Rembangan Asri, Jalan Rasamala, Baratan, Patrang, Jember
Status Perkawinan (*) : □ Lajang □ Menikah X Janda / Duda
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir (*) : □ SMA / SMK □ Diploma X S1 □ S2
Keahlian khusus : 1. Kompeten sebagai coordinator pemagangan di industry
2. Kompeten sebagai mentor/pelatih di tempat kerja
3. Kompeten sebagai ahli AK3 Umum
Kebangsaan / Suku : WNI/ Jawa
Nama Suami / Istri : -
Pekerjaan : - Di -
Nama Ayah : HM. Muariful Waroh (alm) Umur ________ Thn
Pekerjaan : ___________________________ Di ________________________
Nama Ibu : Hj. Umi Fathoni Umur 64 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Di ________________________
Diisi bisa / tidak : Mengetik Bisa Komputer Bisa
Diisi bersedia / tidak :
1. Bekerja dengan sistem kontrak : Bersedia
2. Bekerja dengan sistem shift : Bersedia
3. Mengikuti training sesuai ketentuan Perusahaan : Bersedia
4. Bekerja lembur ( juga hari Sabtu / Minggu / hari besar ) : Bersedia
5. Menitipkan ijazah asli yang terakhir sesuai perjanjian kerja (**) : Tidak bersedia
6. Mematuhi standar penampilan sesuai ketentuan perusahaan : Bersedia
7. Bersedia mengundurkan diri jika menikah dengan rekan sekerja
atau hamil sebelum masa kerja 1 (satu) tahun : Bersedia
8. Bersedia setiap saat dipindahkan /ditugaskan ke bagian / cabang perusahaan
di seluruh Indonesia : Bersedia
 2 of 7
(*) Pilih salah satu
(**) Pada posisi tertentu

Sebutkan identitas saudara - saudara Anda dalam tabel di bawah ini termasuk Anda
Anak ke Nama Umur Pekerjaan Kota
1 Septi Wazirotuz 44 Tahun 11 Karyawan Swasta Malang
Zahro Bulan
Suami / Istri
2 Arifa Zahro 41 tahun Karyawan Swasta Malang
Suami / Istri Hari Santoso 41 Tahun Karyawan Swasta Malang
3 M. Msyhur Kusuma 39 Tahun Wiraswasta Surabaya
Suami / Istri Manda T 38 Tahun Karyawan BUMN Surabaya
4 M. Surya Kusuma 33 Tahun Karyawan Swasta Kalimantan
Suami / Istri Septia 26 Tahun Paramedis Kalimantan

Jika Saudara telah berkeluarga :

1. Sebutkan nama, umur dan pendidikan Anak – anak Anda
Anak ke Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan
1 Aldyto Rizalsyah Ali Surabaya/ 15-11-2003 SMA

2. Sebutkan nama ayah dan ibu mertua serta pekerjaannya

Nama Alamat Tempat/Tanggal Pekerjaan
Lahir
Ayah Mertua
Ibu Mertua

3. Apakah Saudara ( i ) masih mendapat bantuan (financial &/ bantuan lainnya) ? Dari Siapa ?
Iya, dari mantan suami untuk biaya sekolah anak
4. Apakah Saudara ( i ) mempunyai tanggungan lain ? ( selain anak dan istri/suami Anda ) Sebutkan
siapa ? Tidak
5. Berapa besar tanggungan Saudara ( i ) ? Rp. 8.000.000,- per bulan
6. Status rumah yang Saudara ( i ) tempati
Pribadi Orang tua Keluarga suami / istri
X
Kontrakan Pondokan / Kost Lain-lain
X X
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. FORMAL
Tahun Masuk s/d
No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan
Tahun Lulus
1. S1 Universitas Muhammadiyah Malang Psikologi 1993 s/d 1999
2. SMA SMA Negeri I Situbondo Biologi 1990 s/d 1993
3. SMP SMP Negeri I Banyuwangi 1987 s/d 1990
4. SD SDN Besuki I Situbondo 1980 s/d 1987
5.

2. INFORMAL
 3 of 7
Tahun Masuk s/d Sertifikat
No Jenis Kursus Nama Lembaga
Tahun Lulus (Ya / Tidak)
1. Pelatihan Koordinator Kemenaker & LSP FIT 2019 YA
Pemagangan di Industri
2.
3.

3. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
_________________________________________________________________________________
4. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
__________________________________________________________________________________
5. Penguasaan Bahasa Asing ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Tertulis Lisan
Bahasa Asing Keterangan
S CB B S CB B

6. Penguasaan Komputer ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Program S CB B Keterangan

III. RIWAYAT KESEHATAN

Tinggi / Berat Badan / Golongan Darah : ____________________________________
Apakah Anda memiliki riwayat penyakit berikut :
Yes No Yes No
Tuberculosis - TBC Hypertension - Hipertensi
Heart disease - Jantung Diabetes - Diabetes
Veneral disease - Kelamin Epilepsy - Epilepsi
Hepatitis - Hepatitis HIV Virus
Asthma - Asma

Apakah Saudara ( i ) merokok ? ______________________________________________________

Apakah Saudara ( i ) mempunyai gangguan penyakit yang serius , kecelakaan , operasi dalam 5 tahun
terakhir ? Bila iya jelaskan ?
__________________________________________________________________________________
Apakah kesehatan keluarga Saudara ( i ) baik – baik saja ?
__________________________________________________________________________________
IV. EMERGENCY CONTACT
Nama keluarga yang tidak tinggal dalam satu rumah dan bisa dihubungi dalam keadaan darurat:
Hubungan dengan
Nama Alamat Nomor Telepon
Anda

V. PENGALAMAN KERJA
 4 of 7
Daftar Pengalaman Kerja ( Urutkan dari pengalaman kerja perusahaan terakhir ) :
Masa Kerja Gaji Terakhir
Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan Alasan Berhenti
(Th....s/d Th....)

1. Berikan uraian pekerjaan pada masing – masing Perusahaan yang pernah Saudara ( i ) jabat
 STRUKTUR ORGANISASI
 JOB DESCRIPTION ( TUGAS ; WEWENANG ; TANGGUNG JAWAB )

2. Siapa atasan Saudara ( i ) ? Sebutkan nama dan jabatannya.

__________________________________________________________________________________
3. Berapa banyak bawahan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
4. Bagaimana hubungan Saudara ( i ) dengan atasan – atasan terdahulu ? Mengapa ?
_________________________________________________________________________________
5. Masalah – masalah penting apa saja yang pernah Saudara ( i ) hadapi dan bagaimana mengatasinya ?
( dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain )
__________________________________________________________________________________
6. Pernahkah Saudara ( i ) melakukan perubahan / pembaharuan di Perusahaan terdahulu ?
Perubahan / pembaharuan apa saja yang Saudara ( i ) lakukan ?
__________________________________________________________________________________
7. Apakah Saudara ( i ) puas atas kemajuan yang Anda capai pada Perusahaan terdahulu ?
__________________________________________________________________________________
8. Menurut Saudara ( i ), apa dan siapa yang paling utama mendorong Saudara ( i ) hingga sampai pada
taraf kemajuan seperti sekarang ?
__________________________________________________________________________________
9. Apabila Saudara ( i ) menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa
yang Saudara ( i ) kerjakan ?
__________________________________________________________________________________
 5 of 7
VI. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Apakah Saudara ( i ) mempunyai kenalan di Perusahaan kami? Sebutkan namanya !

__________________________________________________________________________________
2. Sebutkan referensi Saudara ( i ) (Sedikitnya dua orang – bukan keluarga, beserta nomor telponnya)
__________________________________________________________________________________
3. Bagaimana Saudara ( i ) mengisi waktu yang luang ?
__________________________________________________________________________________
4. Organisasi apa saja yang Saudara ( i ) ikuti ?
Periode Jabatan
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan
(Th....s/d Th....)

VII. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ( i ) ingin bekerja di Perusahaan kami ? Sebutkan 5 (lima) faktor utama yang
memotivasi Saudara ( i ) bekerja di Perusahaan kami (urutkan dari yang terpenting)
__________________________________________________________________________________
2. Apa yang Saudara ( i ) ketahui mengenai Perusahaan kami ?
__________________________________________________________________________________
3. Jelaskan kontribusi yang dapat Saudara ( i ) berikan sehubungan dengan Posisi yang dilamar !
__________________________________________________________________________________
4. Uraikan apa yang Saudara ( i ) lakukan jika Saudara ( i ) menduduki jabatan tersebut !
__________________________________________________________________________________
Jenis pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Perencana Pelaksana
Alasannya : _______________________________________________________________________
5. Sifat pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Penelitian Teknis Non Teknis

Alasannya : _______________________________________________________________________
6. Lingkungan / suasana pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Pabrik Kantor Lapangan Laboratorium
Alasannya :
_________________________________________________________________________________
7. Pekerjaan dan lingkungan yang Saudara (i) paling tidak senangi? Alasannya?
__________________________________________________________________________________
8. Tipe orang yang bagaimana yang Saudara ( i ) senangi ?
__________________________________________________________________________________

9. Terhadap hal – hal apakah yang Saudara (i) paling sulit dalam mengambil keputusan?
__________________________________________________________________________________

10. Menurut anda, kualifikasi yang bagaimana yang paling penting untuk posisi ini ? Jelaskan !
 6 of 7
VIII. LAIN - LAIN

1. Apa saja kelebihan dan kekurangan Saudara ( i ) ?

__________________________________________________________________________________
2. Kalau Saudara ( i ) mempunyai kesulitan, siapakah yang terkena dampaknya ?
__________________________________________________________________________________

* REFERENSI KERJA DIBERIKAN APABILA TELAH BEKERJA MINIMAL 1 (satu) TAHUN

Surabaya, _____________________

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia berhenti /
diberhentikan tanpa pesangon atau kompensasi dalam bentuk apapun juga dan diproses sesuai
hukum yang berlaku.

_______________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang

VIII. KOMPENSASI & BENEFIT

1. Salary yang diinginkan : ____________________________________________

2. Fasilitas yang diinginkan : ____________________________________________
3. Kesediaan untuk mulai bekerja : ____________________________________________
4. Jabatan / Bagian yang dilamar : ____________________________________________
atau : ____________________________________________

Keputusan ( Diisi oleh Perusahaan)

Gaji selama masa percobaan Rp.

Gaji setelah masa percobaan Rp.
Fasilitas yang diberikan :

Status karyawan Harian

Kontrak
Percobaan
Management Training
Tetap
Lain-lain

Tanggal mulai bekerja

 7 of 7
Director/Personel Manager Signature