1 of 10

FORMULIR APLIKASI
I. IDENTITAS
Nama : Fani Kartikasari
Alamat : Jl. Toto Tentrem RT/RW 14/03
Kel.Bangunsari Kec.Dolopo Kab.Madiun
Pas Foto
Telp / HP : 081334098539 4x6
Tempat / Tgl Lahir : Madiun, 07 Juli 1995
Nomor KTP : 3519024707950001
Dikeluarkan di : Madiun
Tanggal Berlakunya : 07-07-2017
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1)
E-mail : fanikartika60@yahoo.co.id

Daftar Pengalaman Kerja ( Urutkan dari pengalaman kerja perusahaan terakhir ) :

Masa Kerja
Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian Jabatan Alasan Berhenti
(Th....s/d Th....)

Keahlian khusus : Komputer

Kebangsaan / Suku : Jawa
Nama Suami / Istri / Pacar : -
Pekerjaan : ___________________ Di ______________
Nama Ayah : Sugiharto Umur 50 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta Di Madiun
Nama Ibu : Umi Umroh Umur 47 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta Di Madiun
Diisi bisa / tidak : Mengetik Bisa Komputer Bisa
Diisi bersedia / tidak :
1. Lembur ( juga hari Minggu / hari besar ) Tidak
2. Menitipkan ijazah asli yang terakhir
Tidak
3. Mengajukan permohonan secara tertulis 3 bulan sebelumnya
apabila hendak mengundurkan diri Bersedia

4. Memakai sepatu pada jam – jam kerja Bersedia

5. Tidak diijinkan membawa tas dengan ukuran lebih dari
Bersedia
20 x 30 cm pada jam – jam kerja
6. Tidak diijinkan memakai pakaian jeans dan handphone di kantor Bersedia

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 2 of 10
7. Bersedia mengundurkan diri jika menikah dengan rekan sekerja
Bersedia
kecuali atas persetujuan direktur
8. Bersedia setiap saat dipindahkan ke pabrik / divisi lain Tidak
Anak nomor 2 dari 4 Bersaudara
( Sebutkan identitas saudara - saudara Anda dalam tabel di bawah ini ! )
Anak ke Nama Usia Pekerjaan Kota
1 Rohman Prasedhita Jati 25 Tahun Swasta Solo
Suami / Istri -
2 Diva Prasadha Jati 15 Tahun Pelajar Madiun
Suami / Istri -
3 Arya Maulana Jati 13 Tahun Pelajar Madiun
Suami / Istri -
4
Suami / Istri
5
Suami / Istri

Ayah anak nomor 1 dari 5 Bersaudara

Anak ke Nama Usia Pekerjaan Kota
1 Sri Sunarmi, S.Pd. 48 Tahun PNS Madiun
Suami / Istri Kusno, S.Pd. 55 Tahun PNS Madiun
2 Sri Witarsih 45 Tahun Ibu Rumah Tangga Purwokerto
Suami / Istri Ali Murtono 49 Tahun Polisi Purwokerto
3 Sri Utami 43 Tahun Wiraswasta Solo
Suami / Istri Wahyu 45 Tahun Wiraswasta Solo
4 Sri Palupi 40 Tahun Wiraswasta Solo
Suami / Istri Rahmad 45 Tahun Koppasus Solo
5
Suami / Istri
6
Suami / Istri

Ibu anak nomor 2 dari 2 Bersaudara

Anak ke Nama Usia Pekerjaan Kota
1 Siti Romlah 49 Tahun Wiraswasta Bumiayu
Suami / Istri Fajri 51 Tahun Wiraswasta Bumiayu
2
Suami / Istri
3
Suami / Istri
4
Suami / Istri
5
Suami / Istri
6
Suami / Istri

Jika Saudara telah berkeluarga :

1. Sebutkan nama, umur dan pendidikan anak – anak Anda
Anak ke Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan

2. Sebutkan nama ayah dan ibu mertua serta pekerjaannya

Nama Alamat Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Apakah Saudara ( i ) masih mendapat bantuan ? Dari Siapa ?
__________________________________________________________________________________
Bentuk bantuan apa saja dan berapa besar / lamanya bantuan tersebut ?
__________________________________________________________________________________
FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)
 3 of 10
Apakah Saudara ( i ) mempunyai tanggungan lain ? ( selain anak dan istri Anda ) Sebutkan siapa ?
__________________________________________________________________________________
Berapa besar tanggungan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
Pernahkah Saudara ( i ) meninggalkan keluarga ? Berapa lama ? Untuk apa ?
__________________________________________________________________________________
Status rumah yang Saudara ( i ) tempati
Pribadi Orang tua Keluarga suami / istri
Kontrakan Pondokan / Kost

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. FORMAL
Tingkat Thn Masuk -
No Nama Sekolah Jurusan
Pendidikan Thn Lulus
1. SD SDN Bangunsari 01 - 2001 - 2007
2. SMP SMPN 01 Dolopo - 2007 - 2010
3. SMA SMAN 01 Geger IPA 2010 - 2013
4. Universitas Universitas Negeri Surabaya Pendidikan Geografi 2013 - 2017
5.
2. INFORMAL
Thn Masuk - Thn
No Jenis Kursus Nama Lembaga Ijasah
Lulus
1.
2.
3.
3. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
Saya merasa paling puas dengan prestasi saya ketika duduk di bangku SMA karena saya pernah
memenangkan juara 1 lomba pidato Bahasa Inggris tingkat sekolah. Selain itu saya juga diterima
di Universitas melalui jalur undangan tanpa tes.

4. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda ? Mengapa?
Saya merasa paling tidak puas dengan prestasi saya ketika duduk di bangku kuliah karena saya
pernah mengikuti lomba debat Bahasa Inggris dan lomba PKM (Program Kreativitas Mahasiswa)
namun tidak menang.
5. Tuliskan karya ilmiah Saudara ( i ) ! ( Skripsi, Artikel, Buku dan lain – lain )
5.1. Analisis Potensi Pengembangan Taman Kota sebagai Ruang Publik di Kota Madiun
(Pendekatan Analytical Hierarchy Process) ( Skripsi)
5.2. Analisis Potensi Pengembangan Taman Kota sebagai Ruang Publik di Kota Madiun
(Pendekatan Analytical Hierarchy Process) (Jurnal)
6. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ( i ) selama ini ?
Orang tua saya yang membiayai pendidikan saya selama ini.
7. Mengapa Saudara ( i ) memilih pendidikan / jurusan tersebut ?
Saya memilih kuliah di jurusan Pendidikan Geografi karena saya tertarik untuk belajar Geografi
dimana Geografi adalah ilmu pengetahuan yang mengkombinasikan antara ilmu sosial dan ilmu
FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)
 4 of 10
pengetahuan alam. Sebagai seseorang yang suka travelling, mempelajari Geografi adalah sesuatu
yang menyenangkan.
8. Mata pelajaran apa yang paling Saudara ( i ) senangi dan berapa nilai rata - ratanya ?
Saya paling senang mata pelajaran Bahasa Inggris dan saya mendapat nilai A- di mata kuliah
Bahasa Inggris 1 dan 2.
9. Penguasaan Bahasa Asing ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Tertulis Lisan
No Bahasa Asing Keterangan
S CB B S CB B
 
1
Inggris

10. Penguasaan Komputer ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

No Program S CB B Keterangan

1 Microsoft Office


2 GIS

III. RIWAYAT KESEHATAN

Tinggi / Berat Badan / Golongan Darah : 155 cm/ 45 kg/ A
Lama Sakit
No Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita Dari Tahun s/d Tahun
(Tahun)

Lama
Jenis Kecelakaan Berat Yang Akibat yang Diderita Dari Tahun s/d
No Kecelakaan
Pernah Dialami Sekarang Tahun
(Tahun)

Apakah Saudara ( i ) merokok ?

Saya tidak merokok.
Apakah Saudara ( i ) mempunyai gangguan jasmani yang tetap / keras ? Mengapa ?
Saya tidak mempunyai gangguan jasmani yang tetap / keras.
Apakah kesehatan keluarga Saudara ( i ) baik – baik saja ?
Iya, kesehatan keluarga saya baik-baik saja.

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 5 of 10
IV. PENGALAMAN KERJA

1. Berikan uraian pekerjaan pada masing – masing Perusahaan yang pernah Saudara ( i ) jabat
(sesuai dengan yang tercantum pada halaman pertama) :

 STRUKTUR ORGANISASI
 JOB DESCRIPTION ( TUGAS ; WEWENANG ; TANGGUNG JAWAB )

2. Siapa atasan Saudara ( i ) ? Sebutkan nama dan jabatannya.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Berapa banyak bawahan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
4. Masalah – masalah penting apa saja yang pernah Saudara ( i ) hadapi dan bagaimana
mengatasinya ? ( dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Pernahkah Saudara ( i ) melakukan perubahan / pembaharuan di Perusahaan terdahulu ?
Perubahan / pembaharuan apa saja yang Saudara ( i ) lakukan ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)
 6 of 10
6. Apakah Saudara ( i ) puas atas kemajuan yang Anda capai pada Perusahaan terdahulu ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___
7. Menurut pendapat Saudara ( i ), apa dan siapa yang paling utama mendorong Anda hingga
sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Apabila Saudara ( i ) menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil
keputusan, apa yang Saudara ( i ) kerjakan ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Apakah Saudara ( i ) mempunyai kenalan di Perusahaan kami ( PT. SPM / SM ) ? Sebutkan

namanya !
Saya tidak mempunyai kenalan di Perusahaan Anda.
2. Sebutkan referensi Saudara ( i ) ( Sedikitnya dua orang )
1) Dr. Bambang Sigit Widodo, S.Pd., M.Pd.
2) Dra. Sri Murtini, M.Si.
3. Apakah hobby Saudara ( i ) ?
Mendengarkan musik, menonton film, membaca, dan travelling.

4. Bagaimana Saudara ( i ) mengisi waktu yang luang ?

Saya mengisi waktu luang dengan belajar Bahasa Inggris untuk meningkatkan kemampuan
Bahasa Inggris saya.
5. Topik – topik apa saja yang Saudara ( i ) baca ?
Topik – topik yang saya baca adalah topik-topik mengenai ekonomi, kesehatan, politik, sosial, dan
teknologi.
6. Apakah Saudara ( i ) berlangganan surat kabar atau majalah ? Sebutkan !
 Surat kabar : World Street Journal (online)
 Majalah : -
7. Apakah Saudara ( i ) memiliki kendaraan ? Sebutkan !
 Nomor SIM : -
 Dikeluarkan di : -
8. Apakah Saudara ( i ) pernah ke luar negeri ? Kapan dan untuk keperluan apa ?
Saya tidak pernah ke luar negeri.
9. Organisasi apa saja yang Saudara ( i ) ikuti ?
FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)
 7 of 10
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Thn Masuk – Thn Keluar
Karya Ilmiah Remaja (KIR) Seksi Laboratorium 2010 – 2011
Geography Study Club Anggota 2013 – 2014

VI. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ( i ) ingin bekerja di Perusahaan kami ?

Saya ingin bekerja di PT Suparma Tbk karena saya berharap dapat mengembangkan karir saya dan
Berkontribusi di Perusahaan ini. Selain itu saya memiliki pengalaman beberapa kali dipilih sebagai
Sekretaris PLK (Perkuliahan Luar kelas) ketika duduk di bangku kuliah, dimana dari pengalaman
tersebut saya dapat mengembangkan karir saya tidak hanya di dunia pendidikan tetapi bisa juga
untuk bekerja di sebuah Perusahaan. Saya juga menyukai pekerjaan administratif karena
melibatkan diri dengan menggunakan komputer dan mengorganisasi sistem pengarsipan.
2. Apa yang Saudara ( i ) ketahui mengenai Perusahaan kami ?
Saya melihat PT Suparma Tbk adalah Perusahaan yang berkembang sebagai produsen kertas dan
memiliki banyak kantor cabang di beberapa kota-kota besar antara lain, Bali, Bandung, Jakarta
Utara, dan Surabaya. Selain itu Perusahaan ini juga memiliki banyak klien dan berbagai produk
dari beragam kebutuhan bisnis seperti tissue, kertas minyak, dll.
3. Jelaskan kontribusi yang dapat Saudara ( i ) berikan sehubungan dengan Posisi yang Anda lamar !
Saya akan berkontribusi sebagai Sekretaris Operasional dengan memberikan komitmen dan
loyalitas kepada Perusahaan untuk bekerja dalam jangka panjang sampai menuju kesuksesan. Saya
juga akan bekerja keras untuk mewujudkan komitmen tersebut dan saya akan selalu berusaha
untuk dinamis berkembang mengikuti zaman, sehingga selalu siap menghadapi kompetisi di
zaman serba digital ini.
4. Uraikan apa yang Saudara ( i ) lakukan jika Anda menduduki jabatan tersebut !
Jika saya menjadi Sekretaris Operasional saya akan meningkatkan performa kinerja yang baik
antara lain membangun jaringan kerjasama yang saling menguntungkan dengan berbagai pihak
stakeholder, melakukan tugas-tugas dengan tepat waktu untuk mengejar target dan deadline kerja.
5. Jenis pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ? Alasannya ?
Perencana Pelaksana

Alasannya : Saya menyukai pekerjaan sebagai perencana karena lebih fleksibel dan
meningkatkan daya berpikir serta kreativitas saya.
6. Sifat pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ? Alasannya ?
Penelitian Teknis Non Teknis
Alasannya : Saya menyukai pekerjaan Non Teknis karena dapat mengembangkan kreativitas
saya sehingga dapat membantu Perusahaan menciptakan produk-produk yang kreatif. Selain itu
pekerjaan Non Teknis dapat meningkatkan rasa empati dan kemampuan mendengarkan saya
dimana dengan menjadi pendengar yg baik dapat membangun budaya kerja yang lebih kuat
dengan sesama rekan kerja maupun customer kantor.
FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)
 8 of 10
7. Lingkungan / suasana pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ? Alasannya ?
Pabrik Kantor Lapangan Laboratorium

Alasannya : Saya menyukai lingkungan kerja di kantor karena dapat menambah kenalan /
bersosialisasi dengan klien baru. Selain itu saya menyukai lingkungan pergaulan kantor dengan
memiliki rekan kerja yang dapat diajak berdiskusi atau sekedar mengobrol obrolan yang
berbobot.
8. Pekerjaan dan lingkungan yang Saudara ( i ) paling tidak senangi ? Alasannya ?
Saya tidak menyukai pekerjaan praktis karena berhubungan dengan penggunaan alat-
alat/mesin, dan lingkungan kerja yang tidak kondusif karena akan menimbulkan stress
dan ketidaknyamanan dalam bekerja.
9. Apa cita – cita hidup Saudara ( i ) ?
Saya ingin menjadi administrator professional karena saya menyukai pekerjaan administratif
dimana memungkinkan saya untuk selalu bekerja dengan komputer dan bersosialisasi dengan
klien baru serta saya dapat berkontribusi besar bagi Perusahaan ini nantinya.
10. Apa rencana Saudara ( i ) untuk mencapai cita – cita tersebut ?
Saya akan bekerja keras dan terus belajar untuk meningkatkan kemampuan saya di bidang
administratif serta selalu up to date dengan perkembangan zaman terutama penggunaan teknologi
yang lebih maju.
11. Tipe orang yang bagaimana yang Saudara ( i ) senangi ?
Tipe orang yang tidak mudah menyerah, bertanggung jawab, percaya diri, positive thinking, dan
tulus.

12. Terhadap hal – hal apakah yang Saudara ( i ) paling sulit dalam mengambil keputusan ?
Ketika tidak memiliki cukup informasi serta dukungan untuk keputusan tersebut, ketika
sedang dalam emosi yang labil, ketika ada konflik kepentingan dalam keputusan tersebut
dan ketika tidak ada prosedur yang jelas dalam pengambilan keputusan tersebut.

VII. LAIN - LAIN

1. Apa saja kelebihan dan kekurangan Saudara ( i ) ?

Saya adalah orang yang tidak bisa bekerja setengah-setengah. Saya akan selalu mengerjakannya
dengan tuntas dan melakukannya yang terbaik yang saya bisa. Namun saya adalah orang yang tidak
percaya diri ketika berbicara di depan orang banyak tapi saya dapat mengatasinya dengan cara
lebih banyak bersosialisasi agar saya lebih percaya diri saat berhadapan dengan orang lain.

2. Kalau Saudara ( i ) mempunyai kesulitan, siapakah yang terkena dampaknya ?

Rekan kerja, keluarga, dan orang tua.

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 9 of 10
NB : REFERENSI KERJA DIBERIKAN APABILA TELAH BEKERJA MINIMAL 2 TAHUN

Surabaya, 23 Februari 2018

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia dikeluarkan

_______________________________
Fani Kartikasari

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 10 of 10

VIII. KOMPENSASI & BENEFIT

1. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian / Jabatan Masa Kerja Gaji Terakhir

2. Salary yang diinginkan : Rp 3.600.000

3. Fasilitas yang diinginkan : Tunjangan Kesehatan

4. Mulai bergabung tanggal : 2 April 2018

Surabaya, 23 Februari 2018

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia dikeluarkan

_______________________________
Fani Kartikasari

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)