Asal Sekolah : …………………………….

Tanggal Pengisian : …………………………….

FORMULIR BIODATA PELAMAR/PERSEORANG

IDENTITAS DIRI

1 Lengkap
Nama
2 Panggilan Sehari - hari
3 Tempat & Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
5 Status Pekawinan Lajang/Nikah/Duda/Janda
6 Agama
7 Tempat & Tanggal Perkawinan
8 Alamat :
- Nama Perumahan
- Jalan/Gang, Blok/Nomor Rumah dan
RT/RW
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten/Kota Madya & Kode Pos
- Nomor Telpon Rumah
- Nomor Handphone
- Nomor KTP/SIM
9 Keterangan Fisik
- Tinggi Dan Berat Badan ……………. cm, …………..kg.
- Buta Warna Ya/Tidak*
- Jenis Rambut Lurus/Berombak/Kriting**
- Bentuk Muka Oval/Bulat/Persegi**
- Warna Kulit
- Ciri ciri khas/Cacat Tubuh
- Kebiasaan Yang Sukar Dihilangkan
- Merokok Sering/Jarang/Tidak Pernah**
- Minuman Keras Sering/Jarang/Tidak Pernah**
- Mengkonsumsi Obat-obatan Terlarang ? Sering/Jarang/Tidak Pernah**
- Jika pernah, Sebutkan Jenis Obat-obatan
Yang Dikonsumsi
- Pernah Dirawat Karena Suatu Penyakit? Pernah/Tidak Pernah**
- Nama Penyakit
10 Bahasa Yang Dikuasai (Aktif)
11 Kegemaran/Hobi
Catatan : *=Diisi oleh petugas,** = Coret yang tidak perlu
 PENDIDIKAN FORMAL (DIMULAI DARI SD)

12 Nama Sekolah/Akademik/ Tahun Yang

No Perguruan Tinggi & Tempat/Kota Keterangan
Masuk Keluar Membiayai
Jurusan
1
2
3
4
5
6

PENDIDIKAN KEDINASAN/PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP

13 Waktu :
No Nama Pendidikan Penyelenggara Tahun s/d Tempat/Kota Keterangan
Tahun
1
2
3
4
5
6
Catatan : Harus dibuktikan dengan surat keterangan atau sertifikat

PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

14 No Nama Penghargaan Dalam Rangka Tahun Tempat/Kota Keterangan

1
2
3
4
Catatan : Harus dibuktikan dengan surat keterangan atau sertifikat

RIWAYAT BERORGANISASI (ORGANISASI PELAJAR/MAHASISWA, ORGANISASI MASA/POLITIK,

ORGANISASI PROFESI, ORGANISASI OLAHRAGA DLL)

15 Waktu : Alamat
No Nama Pendidikan Tahun s/d Jabatan Organisasi & Keterangan
Tahun Kota
1
2
3
4
5
Catatan : Harus dapat dibuktikan dengan surat keterangan
 RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN BERKERJA

16 Nama Waktu Status Jabatan/

No Keterangan
Instansi/Perusahaan Mulai Akhir Pegawai Pangkat/Gaji
1

Catatan :
1 Harus dapat dibuktikan dengan surat keterangan yang sah dari instansi/perusahaan
terkait.
2 Dapat menyerakan surat lolos butuh/surat pemberhentian kerja dari instansi/perusahaan
terkait(bagi pelamar yang saat ini masih bekerja pada suatu instansi/perusahaan.

RIWAYAT ALAMAT/TEMPAT TINGGAL (SEJAK LAHIR S/D SEKARANG)

17 Waktu :
NO Alamat Lengkap Tahun s/d Dalam Rangka Keterangan
Tahun
1

Catatan : Harus dapat dibuktikan dengan surat keterangan atau sertifikat

 DATA ISTRI/SUAMI

18 1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan Sehari-hari
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir
6 Suku Bangsa/Ras
7 Kewarganegaraan WNI/WNA**
8 Alamat Sekarang dan Nomor Telpon

9 Dengan Saudara merupakan

perkawinan yang ke berapa
10 Pekerjaan (Apa dan Dimana)

11 Alamat dan Telpon Kantor

12 Jabatan Terakhir

13 Apabila Telah meninggal/cerai

jelaskan kapan, dimana dan
penyebabnya
Catatan :**=Coret yang tidak perlu

DATA ANAK KANDUNG/TIRI/ANGKAT

19 Tempat &
Organisasi
No Nama L/P Tanggal Pekerjaan Keterangan
Yang Diikuti
Lahir
1

7
 DATA AYAH KANDUNG

20 1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan Sehari-hari
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir
6 Suku Bangsa/Ras
7 Kewarganegaraan WNI/WNA**
8 Alamat Sekarang dan
Nomor Telpon
9 Pekerjaan (Apa dan Dimana)

10 Alamat dan Telpon Kantor

11 Jabatan Terakhir (Bila sudah tidak

bekerja lagi agar dijelaskan kapan
berhenti/pensiun)
12 Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

13 Apabila Telah meninggal/cerai jelaskan

kapan, dimana dan penyebabnya
Catatan :**=Coret yang tidak perlu

DATA IBU KANDUNG

21 1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan Sehari-hari
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir
6 Suku Bangsa/Ras
7 Kewarganegaraan WNI/WNA**
8 Alamat Sekarang dan
Nomor Telpon
9 Pekerjaan (Apa dan Dimana)
10 Alamat dan Telpon Kantor

11 Jabatan Terakhir (Bila sudah tidak

bekerja lagi agar dijelaskan kapan
berhenti/pensiun)
12 Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

13 Apabila Telah meninggal/cerai jelaskan

kapan, dimana dan penyebabnya
Catatan :**=Coret yang tidak perlu
 DATA MERTUA LAKI

22 1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan Sehari-hari
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir
6 Suku Bangsa/Ras
7 Kewarganegaraan WNI/WNA**
8 Alamat Sekarang dan
Nomor Telpon
9 Pekerjaan (Apa dan Dimana)
10 Alamat dan Telpon Kantor

11 Jabatan Terakhir (Bila sudah tidak

bekerja lagi agar dijelaskan kapan
berhenti/pensiun)
12 Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

13 Apabila Telah meninggal/cerai jelaskan

kapan, dimana dan penyebabnya
Catatan :**=Coret yang tidak perlu

DATA MERTUA PEREMPUAN

23 1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan Sehari-hari
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir
6 Suku Bangsa/Ras
7 Kewarganegaraan WNI/WNA**
8 Alamat Sekarang dan
Nomor Telpon
9 Pekerjaan (Apa dan Dimana)
10 Alamat dan Telpon Kantor

11 Jabatan Terakhir (Bila sudah tidak

bekerja lagi agar dijelaskan kapan
berhenti/pensiun)
12 Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

13 Apabila Telah meninggal/cerai jelaskan

kapan, dimana dan penyebabnya
Catatan :**=Coret yang tidak perlu
 DATA SAUDARA KANDUNG/TIRI/ANGKAT

24 Tempat &
Organisasi
No Nama L/P Tanggal Pekerjaan Keterangan
Yang Diikuti
Lahir
1

TUJUAN/ALASAN INGIN BEKERJA DI PERURI

25

DATA YANG MEREFERENSIKAN BEKERJA DI PERURI

26 1 Nama
2 Perusahaan
3 Unit Kerja
4 Hubungan Dengan Saudara
5 Nomor Telpon
Demikan data lamaran/peseorang ini saya isi sebenar benarnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Maka saya bersedia menerima
sanksi/tindakan yang diambil oleh perusahaan.
Jakarta/Karawang,....................2019
Pewawancara 1 Pewawancara 2

............................ ............................ .............................

............................