DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. INDENTITAS (DIRI SENDIRI)

a. Nama lengkap :
Catatan :
Apabila ada perubahan nama agar :
dijelaskan nama terdahulu, gelar
serta kesarjanaan

b. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :

c. Suku / Bangsa :

d. A g a m a :

e. Jenis Kelamin :

f. Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda :

Tanggal Perkawinan :
Jumlah anak :

g. Alamat Kantor / No. Telphone :

h. Alamat Rumah / No. Telphone :

i. Nomor Kartu Penduduk :

j. Kesukaan / hobby :

2. RIWAYAT PENDIDIKAN DALAM NEGERI

a. Pendidikan Umum

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah

b. Pendidikan . . . . . . . . . . . . . . . . . 2)
 - 2 -

b. Pendidikan kejuruan / keahlian

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah

c. Kursus

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah

d. Pendidikan lain-lain (Militer, Kepramukaan, Agama dll).

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah
 3. Riwayat . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)
- 3 -

3. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN

Nomor Jabatan Nama Kantor/Instalasi/Dinas Dari Tahun Alamat tempat Katerangan

Urut Jawatan dan alamat S/d tahun tinggal

4. RIWAYAT DALAM KEGIATAN ORGANISASI

(Organisasi massa, gerakan organisasi perjuangan, organisasi polotik, organisasi sosial, organisasi kebatinan
dan lain-lain)

Nomor Jabatan Nama Kantor/Instalasi/Dinas Dari Tahun Alamat tempat Katerangan

Urut Jawatan dan alamat S/d tahun tinggal

5. TEMPAT TINGGAL SEJAK DILAHIRKAN (SELENGKAPNYA DAN CHRONOLOGIS)

Nomor Nama jalan dan nomor rumah Kota

Urut Dari Sampai
 6. Keterangan . . . . . . . . . . . . . . 4)

- 4 -

6. KETERANGAN KELUARGA
a. I s t r i (untuk masing2) / suami
1. Nama lengkap :

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :

3. Suku / Bangsa :

4. A g a m a :

5. Pekerjaan dan alamat tempat bekerja / :

Nomor telphone

6. Alamat rumah / nomor telphone :

7. Jenis kegiatan organisasi yang sedang

Dijalani (Orpol, Ormas, Organisasi lain-
Lain)
- Jenis / nama Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Alasan berorganisasi :
- Sejak kapan berorganisasi :

8. Kegiatan organisasi dimasa lampau

(Orpol, Orsos, Organisasi dll.)
- Jenis / nama Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Alasan berorganisasi :
- Sejak kapan berorganisasi :

9. Sehubungan dengan pertanyaan 7 & 8

Apabila tidak pernah sama sekali ber-
Organisasi baik orpol, ormas, orsos
Dan organisasi lain, jelaskan alasan
Saudara :

10. Kesukaan / Hobby :

b. Ayah
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
X 1. Nama lengkap :

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :

3. Suku / Bangsa :

4. A g a m a :
 5. Alamat rumah sekarang :

Alamat rumah sebelumnya :

6. Pekerjaan .............. 5)

- 5 -

6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak :

Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)

7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

Catatan :
Bila ayah tiri harap dijelaskan :

c. Ibu
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap :

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :

3. Suku / Bangsa :

4. A g a m a :

5. Alamat rumah sekarang :

Alamat rumah sebelumnya :

6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak :

Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)

7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya
 Catatan :
Bila ibu tiri agar dijelaskan :

d. Ayah angkat ............ 6)

- 6 -

d. Ayah angkat
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap :

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :

3. Suku / Bangsa :

4. A g a m a :

5. Alamat rumah sekarang :

Alamat rumah sebelumnya :

6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak :

Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)

7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

e. Mertua laki-laki
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap :
2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :
3. Suku / Bangsa :
4. A g a m a :
5. Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah sebelumnya :
6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak :
Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)
7. Nama alamat kantor / nomor telphone :
 8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,
Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah . . . . . . . . . . . . 7)

- 7 -

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

f. Mertua Perempuan
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap :
2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :
3. Suku / Bangsa :
4. A g a m a :
5. Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah sebelumnya :
6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak :
Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)
7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

g. Anak-anak kandung, tiri, angkat

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos Kawin /
Tahun Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Tidak Ket
Diikuti & kedudukannya
Keterangan : Anak kandung tandanya +
Anak tiri tandanya -
Anak angkat x

h. Menantu . . . . . . . . . . . . . . . . 8)

- 8 -

h. Menantu

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya

i. Saudara – saudara kandung, tiri, angkat

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
 j. Saudara2 . . . . . . . . . . . . . . . . 9)

- 9 -

j. Saudara – saudara tiri, angkat dari pihak istri / suami.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya

k. Saudara – saudara kandung, tiri, angkat dari pihak ayah.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
 l. Saudara2 . . . . . . . . . . . . . . . . 10 )

- 10 -

l. Saudara – saudara kandung, tiri, angkat dari pihak ibu.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya

m. Kawan – kawan terdekat / sahabat karib, 3 orang yang masih hidup.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
n. PERTANYAAN – PERTANYAAN

1. Uraian riwayat hidup Saudara secara lengkap, jelas berurutan semenjak lahir hingga sekarang ini,
baik didalam negeri maupun diluar negeri, yang meliputi :

a. Sejak lahir dibesarkan oleh siapa dan dilingkungan masyarakat apa ?

b. Mulai masuk pendidikan sehingga selesai ?

c. Mulai . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 11 )
- 11 -

c. Mulai bekerja hingga sekarang ?

d. Bila masuk dalam salah satu organisasi masa, organisasi politik, organisasi perjuangan,
organisasi sosial, organisasi aliran kebatinan dan lain-lain agar dijelaskan sebagai apa, berapa
lama tujuannya apa dan siapa pemimpinnya ?

e. Lain – lain yang ada hubungannya dengan riwayat hidup dan pengalaman Saudara ?

2. Pernahkah Saudara tersangkut dalam , dalam suatu perkara pelanggaran hukum (kriminil) ?
a. Bilamana :
b. Dimana :
c. Dalam kasus / perkara apa :
d. Bagaimana penyelesaiannya :

3. Apakah Saudara pengikut aliran kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa ?
Kalau ya jelaskan
a. Apa nama aliran kepercayaan :
b. Apa alasan / dasarnya :

c. Sudah berapa lama :

d. Siapa pemimpinannya :
e. Dimana tempatnya :

o. P E N U T U P
 Demikianlah semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan / tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun.
Bahwa saya bersedia disumpah / berjanji menurut agama / kepercayaan saya apabila diperlukan.
Bahwa apabila keterangan tersebut diatas kemudian ternyata ada yang tidak benar maka saya bersedia
dituntut didepan pengadilan menurut hukum yang berlaku.

Banyuwangi,

PASS PHOTO
4x6