TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : ___________________ Agama : ________________
: ___________________ Kawin/Belum kawin : ________________
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat
: ________________
Tempat Lahir : ___________________ _____________________________________
Tanggal Lahir : ___________________ _____________________________________
Suku : ___________________ _____________________________________
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : ___________________ ________________ ________________
Mata : ___________________ ________________ ________________
Ciri lain : ___________________ ________________ ________________
Golongan : ___________________ ________________ ________________
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ___________________ _____________________________________
SMP : ___________________ _____________________________________
SMA : ___________________ _____________________________________
PT/Akd : ___________________ Prestasi:
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Pengalaman kerja :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
KELUARGA :
1. Nama Ayah kandung & Alias* :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama Ibu kandung & Alias* :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias* :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Panggilan :
5. Saudara :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
7. Saudara dari Bapak :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
8. Saudara dari Ibu :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
..................................................... 20........
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di
palsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.
Mengetahui Tanda tangan
Lurah / Kepala Desa
Pas foto
........................................ ........................................
