TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ___________________ Agama : ________________

: ___________________ Kawin/Belum kawin : ________________
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat
: ________________

Tempat Lahir : ___________________ _____________________________________

Tanggal Lahir : ___________________ _____________________________________
Suku : ___________________ _____________________________________

Tinggi Badan : cm KECAKAPAN

Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : ___________________ ________________ ________________
Mata : ___________________ ________________ ________________
Ciri lain : ___________________ ________________ ________________
Golongan : ___________________ ________________ ________________
Darah

Pendidikan Umum Kursus-kursus :

SD : ___________________
SMP : ___________________
SMA : ___________________
PT/Akd : ___________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Prestasi:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Pengalaman kerja :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

KELUARGA :

1. Nama Ayah kandung & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
 Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu kandung & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Panggilan :

5. Saudara :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
7. Saudara dari Bapak :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) :

a.

b.

c.

d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.

b.

c.

d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

..................................................... 20........
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di
palsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa

Pas foto

........................................ ........................................