TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: Nama Lengkap : Agama :

: Kawin/belum kawin :
a. Alamat :
Jenis kelamin : Pria/Wanita *)
b. Tempat lahir :
c. Tanggal lahir :
d. Suku :

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: KECAKAPAN

Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg Bahasa Menulis
a.
Rambut :
b. Mata :
c. Ciri lain :
Golongan darah :
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan: Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
………………………………. 20 …… SMP :
SMU :
Daftar rw
i ayat hidup n
i i saya buat dengan PT/Akd :
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di Kepandaian istimewa :
palsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa, Tanda Tangan,
FOTO
CALON Pengalaman Kerja :
4x6
.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu

 2 3

KELUARGA : 6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Nama Kandung/
Tempat, tanggal lahir : No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Pekerjaan : Lengkap Tiri/Angkat
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan : 7. Saudara dari Bapak:
Alamat :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
* Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat