4

MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

Lain- Lain: DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
b.
c. Nama Lengkap : Agama :
d. : Kawin/belum kawin :
Alamat :
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: Jenis kelamin : Laki-Laki/Prempuan *)
a. Tempat lahir :
b. Tanggal lahir :
Suku :
c.
d.
KECAKAPAN
Tinggi badan : Cm
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: Berat badan : Kg Bahasa Menulis
a. Rambut :
b. Mata :
Ciri lain :
c.
Golongan darah :
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan: Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
………………………………. 20 …… SMP :
SMU :
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan PT/Akd :
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
Kepandaian istimewa :
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
Pengalaman Kerja :
4x6
.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu

 3
2
6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :
KELUARGA :

Nama Kandung/
1. Nama ayah kandung & alias* : No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* : 7. Saudara dari Bapak:

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan : Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Alamat Lengkap Tiri/Angkat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat