F-1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 6 KEDIRI
KECAMATAN : 1 9 KANDANGAN
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 4 KASREMAN

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap SITI ISTIQOMAH

2. No. KK 3506191602150004
3. NIK 3517075012860005
4. Alamat DSN. SUMBER NGLEBENG
RT. 0 0 1 RW. 0 0 1

Pas Foto 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Kasreman, 12 Desember 2019
Pemohon

Pas Foto 3x4

( __________________ )

Mengetahui,
Camat Kandangan Kepala Desa Kasreman

( ........................................... ) ( SUWANDI )