SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari almarhum ASMARI BIN MAHBUB
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah, bahwa benar almarhum ASMARI tempat
tinggal di Lenteng Agung dan telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 25 Nopember 2019, semasa hidup
almarhum menikah 2 kali pernikahan, pernikahan yang pertama bernama Almarhum CHOSILAH tahun 1977 dan
meninggal di Jakarta pada tahun 1983 dari pernikahan tersebut memiliki 3 orang anak, pernikahan dengan istri
yang kedua bernama SUPIAH tahun 1987 memiliki 3 orang anak :

1. Nama : Supiah
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 14 Nopember 1966
NIK : 3174095411660002
Alamat : Jl. Agung Raya II RT. 010 RW. 07 Kel. Lenteng Agung
Kec. Jagakarsa – Jakarta Selatan

2. Nama : Firmansyah
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 25 September 1979
NIK : 3174022509790006
Alamat : Karet Pasar RT. 001 RW. 06 Kel. Karet Kuningan
Kec. Setia Budi Jakarta Selatan

3. Nama : Yuni Aryani

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 23 Juni 1981
NIK : 31740263056810004
Alamat : Karet Pasar RT. 001 RW. 06 No. 27 Kel. Karet Kuningan
Kec. Setia Budi Jakarta Selatan

4. Nama : Chairul Umam

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 18 Juni 1983
NIK : 3276061806830007
Alamat : Jl. Kyai Dehir RT. 001 RW. 012 kel. Tanah Baru Kec. Beji
Kota Depok

5. Nama : Risma Mariana

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 12 Juli 1991
NIK : 3174095207910002
Alamat : Jl. Manunggal 17 RT. 009 RW. 04 Kel. Lubang Buaya
Kec. Cipayung - Jakarta Timur

6. Nama : Nurriyatul Jannah

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 6 Maret 1995
NIK : 3174094603950006
Alamat : Jl. Agung Raya II RT. 010 RW. 07 Kel. Lenteng Agung
Kec. Jagakarsa – Jakarta Selatan

7. Nama : Syifa Amalia

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 18 Agustus 1999
NIK : 3174095808990005
Alamat : Jl. Agung Raya II RT. 010 RW. 07 Kel. Lenteng Agung
Kec. Jagakarsa – Jakarta Selatan

Demikian kami 1 (satu) orang istri, 6 orang anak kandung adalah benar ahli waris dari almarhum ASMARI
tidak ada ahli waris lainnya selain nama tersebut diatas.
Surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari surat pernyataan ahli waris ini tidak benar, kesalahan/kekeliruan maka kami
bersedia menanggung segala akibat atau menyelesaikan sesuai hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat
Kecamatan, Kelurahan, RW dan RT dari segala tuntutan dan tanggung jawab maka dengan sendirinya surat
pernyataan Ahli Waris yang kami buat gugur/batal demi hukum.
Surat pernyataan ahli waris ini dipergunakan untuk mengurus penetapan ahli waris di pengadilan Agama
Jakarta Selatan.
Jakarta, …………………
Tanda tangan ahli waris

(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

(………………………) (………………………) (………………………)

  Penandatanganan pernyataan ini tidak di
hadapan lurah
 Ahli waris Nomor ………… adalah warga kami
yang berdomisili tersebut diatas.
 Atas permintaan ahli wrais dicatat dan
dibukukan dalam register sesuai
pernyataan ahli waris.

Sesuai permintaan tersebut diatas

telah dibukukan di register Kecamatan
Nomor : Nomor : /1.755.19
Tanggal : Tanggal :

CAMAT JAGAKARSA LURAH LENTENG AGUNG

(………………………….) (………………………….)