POLRI RESOR PANDEGLANG

SEKTOR CIMANUK
Jln. Raya Labuan Km.10 Cimanuk

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO. POL : SKCK /49 / VIII / 2011 / Sektor

1. Kepolisian Sektor Cimanuk, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HUSNI
Tempat Tgl Lahir : Pandeglang, 15 Desember 1990
Suku / Warganegara : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Pasarnangka Rt. 03/02 Ds. Kupahandap
Kec. Cimanuk, Kab. Pandeglang.
No. KTP : 3601181512900001

Setelah diadakan penelitian hingga dikelurkan surat keterangan ini yang didasarkan pada :

a. Catatan Kriminal yang ada

b. Surat Keterangan dari Kepala Desa/ Lurah
c. Daftar Pelaku /Anggota Organisasi atau Gerakan Terlarang

Maka yang bersangkutan :

TIDAK TERLIBAT DALAM PERKARA TINDAK PIDANA MAUPUN ORGANISASI TERLARANG

2. Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi persyaratan :

-----------------------------------------: MELAMAR PEKERJAAN : ---------------------------------------

3. Berlaku dari tanggal : 21 MARET 2011

Sampai dengan tanggal : 21 MEI 2011

4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : CIMANUK
PADA TANGGAL : 21 MARET 2011
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIMANUK

CATATAN :
Tidak berlaku apabila
Kemudian ternyata sedang
Dalam Proses perkara pidana
KEPOLISIAN DAERAH BANTEN
RESOR PANDEGLANG
SEKTOR BANJAR
Jln. Raya Cibiuk 08 Banjar / 42252

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO. POL : SKCK / 422 / X / 2010 / Sektor

1. Kepolisian Sektor Banjar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EVI NURDIANA

Tempat Tgl Lahir : JAKARTA, 04 JANUARI 1990
Suku / Warganegara : SUNDA / INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : KP. KADUHEJO RT. 01/04 DESA SUKASARI
KEC. KADUHEJO KAB. PANDEGLANG
No. KTP : 36011904000001

Setelah diadakan penelitian hingga dikelurkan surat keterangan ini yang didasarkan pada :

1. Catatan Kriminal yang ada di Polsek

2. Surat Keterangan dari Kepala Desa
3. Daftar Pelaku /Anggota Organisasi atau Gerakan Terlarang

Maka yang bersangkutan :

Sampai dengan dikeluarkan SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ini diberikan,
yang bersangkutan tidak sedang dalam proses tindak pidana atau kejahatan lainnya,

2. Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi persyaratan :

=================MELAMAR PEKERJAAN=================

3. Berlaku dari tanggal : 20 SEPTEMBER 2010

Sampai dengan tanggal : 20 DESEMBER 2010

4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

CATATAN : Tidak berlaku apabila yang bersangkutan

Kemudian ternyata sedang dalam
Proses perkara pidana
DIBUAT DI : BANJAR
PADA TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2010