KEPOLOISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR WONOSOBO
SEKTOR WONOSOBO
Jln.bhayangkara Wonosobo , jawa tengah

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL : SKCK /1997/III/2015/Polsek Jawa Tengah
Kepolisisn polsek jawa tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FENDI
Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo,10 mei 1997
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat sekarang : jln.randegan No.17
Kec.kaliwiro-kab.wonosobo
No. KTP : 3303405107509

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini yang didasarkan
kepada:
a) Catatan kriminal yang ada
b) Surat keterangan dari aparat desa/lurah
c) Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang
Maka yang bersangkutan :
1. Merupakan orang yang tidak tercatat kejahatan dan berperilaku tidak menyimpang
dari norma-norma yang berlaku.
2. Tidak bersangkutan perkara pidana dan atau gerakan terlarang.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Berlaku dari tanggal : 12 maret 2015
Sampai dengan tanggal : 12 juni 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sepenuhnya.

Dikeluarkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 12 Maret 2015
KEPOLISIAN SEKTOR WONOSOBO

EDI SANTOSO