RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

jalan mayjen. bambang sugeng, km.3

MENDOLO WONOSOBO

Wonosobo,12 Maret 2015

SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FENDI
Tempat, Tanggal lahir : Wonosobo, 10 Mei 1997
Jenis Kelamin : Laka-Laki
Pendidikan/Jurusan : SMK/Teknik Otomotif
Agama : Islam
Alamat : Dsn. randegan, Kec. kaliwiro, Kab. Wonosobo

Sesuai dengan ketentuan persyaratan pekerjaan yang disyaratkan dengan ini

menyatakan bahwa saya dalam kondisi sehat, tidak buta warna, tidak tuli, dan tidak bertatto.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 6 Februari 2015

Yang Diperiksa

FENDI