FORM DATA UNTUK PROSES VISA USA

1. Form ini harus di isi dengan LENGKAP dan JUJUR oleh peserta individu
2. Informasi dari formulir ini akan digunakan untuk pengisian formulir online permohonan Visa USA.
Apabila terjadi kesalahan pengisian formulir ini yang mengakibatkan visa ditolak, maka hal ini diluar
tanggung jawab kami.

DATA PRIBADI (WAJIB DIISI):

1. Nama Lengkap sesuai Paspor :

2. Nama Lain ( bila ada ) :
3. Jenis kelamin & Status : ( Laki / Perempuan ) - single / menikah / cerai/janda/duda
4. Tempat & Tanggal lahir :
5. Apa saat ini anda berkebangsaan lain :
6. Apakah anda PR Negara lain? Sebutkan :
7. No. KTP / NIK( wajib di isi) :
8. U.S Social Security Number ( bila ada ) :
9. U.S Taxpayer ID Number (bila ada ) :
10. Alamat Lengkap domisili & kodepos :
11. Alamat lengkap KTP, jika beda dgn domisili :
12. Nomer telpon rumah :
13. Nomer HP :
14. Nomor kantor/ tempat kerja :
15. Alamat Email ( bila ada ) :
16. Sosial media & tuliskan accountnya :

INFORMASI PASPOR (WAJIB DIISI):

17. Nomor Paspor yg berlaku saat ini :

18. Tempat & Provinsi dikeluarkan Paspor :
19. Tanggal dikeluarkan Paspor :
20. Tanggal Habis Masa Paspor :
21. Apa paspor lama hilang/terselip? : ya / tidak
22. Jika "ya", apa alasannya? : terselip / diambil imigrasi/ hilang / dicuri

INFORMASI PERJALANAN DI AMERIKA (WAJIB DIISI) :

1. Tujuan Anda ke USA :

2. Tanggal, bulan , tahun tiba di USA :
3. Lamanya Tinggal di USA :
4. Alamat Tinggal di USA & kotanya :
5. Nama Yg Membayar Perjalanan Anda :
6. Nomer Telpon pembayar :
7. Alamat Email pembayar ( bila ada ) :
8. Hubungan pembayar dengan Anda :
9. Alamat pembayar :
10. Nama orang yg pergi bersama anda & hubungannya dengan Anda :
1
 11. Nama Group / Tour ( bila ada ) :

INFORMASI VISA AMERIKA : JIKA PERNAH DITOLAK & JIKA PERNAH PUNYA

1. Apakah pernah sebelumnya pergi ke USA, kapan & berapa lama :

2. Jika ya, Tgl / Bln / Thn terakhir dikeluarkannya Visa :
3. Nomor Visa ( berwarna merah) :
4. No.SIM USA & Kota yg mengeluarkan ( bila ada) :
5. Apakah anda sekarang apply visa yg sama ? :
6. Apakah anda apply di negara yg sama dgn sebelumnya? :
7. Apakah visa USA anda pernah hilang/dicuri dibatalkan ? : YA / TIDAK
8. Tgl/Bln/Thn Ditolak Visa ( bila pernah) :

INFORMASI KONTAK DI AMERIKA / HOTEL (WAJIB DIISI) (dan tidak usah diisi jika ikut tour )

1. Nama Orang/Organisasi yg bisa dihubungi di USA/hotel :

2. Hubungannya dgn anda & status keimigrasian :
3. Alamatnya di USA (kota / Prov/Kode Pos ) :
4. Nomor Telpon :
5. Alamat email :

INFORMASI KELUARGA ( HARUS DI ISI WALAUPUN SUDAH ALM )

1. Nama Ayah Kandung :

2. Tgl / Bln / Thn Lahir :
3. Nama Ibu Kandung :
4. Tgl / Bln / Thn Lahir :
5. Apakah ayah & ibu anda ada di USA? : YA / TIDAK
6. Apakah ada saudara kandung /pasangan/tunangan/anak di USA & status warganegaranya :
7. Apakah ada keponakan/tante/oom di usa & statusnya : US citizen/greencard / non immigrant / do not know

PASANGAN ANDA

1. Nama pasangan anda :

2. Tempat / Tgl / Bln / Thn Lahir :
3. Jika cerai, Tempat/ Tgl/ Bln/ Thn menikah :
4. Jika cerai,Tempat/ Tgl/ Bln/ Thn cerai :
5. Apa penyebab perceraian :
6. Alamat pasangan & kota :

INFORMASI PEKERJAAN/SEKOLAH/TRAINING (WAJIB DIISI) :

1. Nama Perusahaan/Sekolah/Tempat Usaha sekarang :

2. Statusnya (pensiunan/pelajar/karyawan/pemilik) :
2
 3. Deskripsi pekerjaan / jabatan anda :
4. Alamatnya , kota & provinsi :
5. Telpon Kantor / Sekolah :
6. Mulai bekerja / sekolah sejak ( tgl / bln / thn ) :
7. Pendapatan anda per bulan ( wajib diisi ) :

NAMA PERUSAHAAN / PEKERJAAN ANDA SEBELUMNYA (WAJIB DIISI)

1. Nama perusahaan / pekerjaan anda sebelumnya :

2. Jabatan anda & deskripsikan pekerjaan anda :
3. Alamat perusahaan, no telp, tgl bln tahun masuk & tgl bln tahun keluar :
4. Nama supervisor Anda :

INFORMASI DATA SEKOLAH DAN TRAVELING ( WAJIB DIISI )

1. Nama sekolah SMP :

2. Alamat Sekolah :
3. Tahun masuk & tahun lulus sekolah :
4. Nama sekolah SMA :
5. Alamat sekolah :
6. Tahun masuk & tahun lulus sekolah :
7. Jurusan :
8. Nama sekolah tinggi / Universitas :
9. Alamat Sekolah :
10. Tahun masuk sekolah & tahun lulus sekolah :
11. Jurusan :
12. Negara yg pernah dikunjungi 5 thn terakhir :

Bandung, ................
Nama & Tanda Tangan Pemohon

( )

LAIN – LAIN ( Khusus yg apply visa student )

1. No.. Sevis ID ( jika ingin belajar di USA ) :

2. Alamt jika anda bekerja/belajar di USA :
3. 2 nama orang yg kenal dgn anda, tapi bukan saudara ( nama/alamat/No.Telp/ Email ) :
4. No. Petisi ( bila ada ) :
5. Nama Organisasi/ orang yg mengisi Petisi :