FORMULIR DATA PELAMAR

DATA DIRI
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) :
2. Nama Panggilan :
3. No KTP :
4. Alamat Tempat Tinggal :

5. No. HP :
6. Alamat E-mail :
7. Facebook :
8. Instagram :
9. Linked In :
10. Tempat & Tanggal Lahir :
11. Usia :
12. Agama :
13. Kewarganegaraan :
14. Suku Bangsa :
15. Posisi yang Dilamar :
16. Informasi Lowongan : □ Situs Nobu Bank
□ Situs Karir _________________________________________
□ Bursa Kerja ________________________________________
□ Referensi Internal___________________________________
□ Lainnya ___________________________________________

DATA KELUARGA
1. Status Pernikahan : Belum Menikah/Menikah/Bercerai/Janda/Duda*
2. Tahun Pernikahan :
3. Susunan Keluarga Asal
Jenis
Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
Ayah
Ibu
Sdr. ke-1
Sdr. ke-2
Sdr. ke-3
Sdr. ke-4
Sdr. ke-5

Saya anak ke : __________________ dari __________________________ bersaudara

1
* coret yang tidak perlu
4. Susunan Keluarga Batih
Jenis
Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

PENDIDIKAN
A. FORMAL
Jenis Nama Lokasi Tahun
Jurusan Keterangan
Sekolah Sekolah Sekolah Masuk/Lulus
SMU
Akademi IPK:
Universitas IPK:
Pasca
IPK:
Sarjana

B. INFORMAL
Jenis Kursus/Pelatihan Tahun Lama Kursus Keterangan

C. KEMAMPUAN BAHASA
Bahasa Asing / Daerah Aktif/Pasif

DATA PENGALAMAN KERJA (urutkan dari pengalaman kerja terakhir)

Bulan & Tahun
Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari/Sampai

Keterangan : (Alasan Mengundurkan Diri)

Gaji Terakhir & Tunjangan yang didapat :

2
* coret yang tidak perlu
 Bulan & Tahun
Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari/Sampai

Keterangan : (Alasan Mengundurkan Diri)

Gaji Terakhir & Tunjangan yang didapat :

Bulan & Tahun

Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari/Sampai

Keterangan : (Alasan Mengundurkan Diri)

Gaji Terakhir & Tunjangan yang didapat :

KETERANGAN LAIN
1. Organisasi :
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Dari/Sampai Jabatan

2. Prestasi Lainnya :

3. Tinggi & berat badan :

4. Apakah Anda pernah menderita penyakit berat atau penyakit bawaan?
□ Tidak Pernah
□ Pernah, Tahun
Tahun………………………………………….
& berapa lama :
Diagnosa :
Tempat perawatan :

5. Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologik?

□ Tidak Pernah
□ Pernah, Tahun
Tahun………………………………………….
:
Tempat :
Untuk keperluan :

3
* coret yang tidak perlu
4. Apakah Anda pernah mengalami permasalahan hukum dan atau menjadi saksi dalam suatu
proses perkara hukum (pidana/perdata) berdasarkan permintaan dari instansi/lembaga
berwenang?

□ Tidak Pernah
□ Pernah, Tahun
Tahun………………………………………….
:
Ceritakan Pengalaman Anda :
_

5. Apakah Anda pernah tercatat melakukan tindakan kejahatan atau memiliki catatan kejahatan?
□ Tidak Pernah
□ Pernah, Tahun
Tahun………………………………………….
:
Ceritakan Kejadian Anda :
__

6. Referensi dan rekomendasi tentang Anda dapat diperoleh dari (Atasan Langsung/HRD
perusahaan sebelumnya)*:
Nama Alamat No. Telp Jabatan Hubungan

*Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan pengecekan referensi dari perusahaan terakhir
bekerja

7. Apakah ada kerabat (baik langsung maupun tidak langsung) yang bekerja di Nobu Bank?
□ Tidak Ada
□ Ada Nama :
Jabatan :

□ Bersedia mengikuti proses seleksi yaitu pemeriksaan kesehatan / medical checkup dan
bersedia data tersebut diakses untuk kepentingan Perusahaan.

Bersama ini saya mengajukan lamaran untuk bekerja di PT Bank Nationalnobu, Tbk dan formulir
ini saya isi secara jujur sesuai dengan kenyataan yang ada. Apabila dikemudian hari ternyata ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Tanggal _________________________

Tanda tangan _________________________

Nama Lengkap

* coret yang tidak perlu 4