1.

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :

NIP :

Bagian :

Jabatan (saat ini) :

Mulai bekerja di Lembaga/instansi/perusahaan ini :

Jenis Kelamin : (Pria/Wanita*) *) lingkari jawaban yang sesuai

Tempat, Tanggal Lahir :

Anak Ke :

Agama :

Status Perkawinan : (Lajang, Menikah, Janda, Duda * ) *) lingkari yang sesuai

umlah Anak : *) anak dalam tanggungan

Alamat Rumah :

Alamat Surat :

No Telepon Rumah :

No Hp :

Alamat Email :

2. CATATAN TENTANG KELUARGA

Pekerjaan Ayah :

Pekerjaan Ibu :

Alamat Orang Tua :

Nama Istri / Suami :

Pekerjaan Istri/ Suami:

 3. PENDIDIKAN

Formal :

Tingkat Tahun
No. Nama Lembaga Pendidikan TahunMasuk
Pendidikan Lulus

Perguruan Tinggi :
Tingkat Nama Diakui/
Jurusan/ Tahun Tahun
No Pendidi- Perguruan Kota Tidak di
Prodi Masuk Lulus
kan Tinggi akui

Non Formal (Kursus/ Pelatihan) :

No. Nama Kursus/ Pelatihan Tahun

Pertanyaan :
a. Dari beberapa pendidikan yang pernah Saudara tempuh apakah ada yang Saudara
anggap paling cocok/sesuai dengan minat anda? Sebutkan ?

b. Apa yang menyebabkan Saudara merasa paling sesuai/cocok dengan pendidikan jurusan
tersebut ?

4. PEKERJAAN : (Pengalaman Kerja, Perusahaan, Jabatan)

Pertanyaan :

1. Bidang pekerjaan Saudara saat ini adalah?

2. Berapa lama Saudara bekerja di Lembaga/instansi/perusahaan ini?

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang Lembaga/instansi/perusahaan ini?

(uraikan hal-hal yang terkait dengan keberadaan Saudara di unit kerja Saudara).

4. Mohon tuliskan uraian pekerjaan utama Saudara pada saat ini, berkaitan dengan
tugas & wewenang jabatan.

5. Jelaskan permasalahan yang sering Saudara hadapi dalam menjalankan pekerjaan.

6. Bagaimana penyelesaian masalah tersebut diatas dan hasil akhirnya?

7. Apakah ada ketergantungan Saudara dengan Lembaga/instansi/perusahaan ini,
sehingga Saudara melakukan pengabdian yang sesungguh-sungguhnya? (tidak
tergantung/ tergantung/ sangat tergantung)*
Komentar Saudara (kalau ada) :

8. Saudara menganggap pimpinan Saudara (secara umum) sebagai panutan yang

dapat Saudara tauladani perilakunya? (bukan panutan/panutan/suri tauladan)*
Komentar Saudara (kalau ada) :

9. Meskipun gaji (pendapatan) belum sesuai, Saudara beranggapan bahwa

pengabdian di Lembaga/instansi/perusahaan ini adalah segala-galanya bagi
Saudara? (ya/tidak)*
Komentar Saudara (kalau ada) :

10. Terhadap kebijaksanaan pimpinan yang menyimpang dari peraturan, apakah

Saudara melaksanakan kebijakan tersebut? (ya/tidak)*
Komentar Saudara (kalau ada) :

11. Jelaskan prestasi/pengalaman sukses yang pernah Saudara capai dalam

pekerjaan
 12. Ceritakan pengalaman yang paling berkesan saat Saudara merasa sedang diuji
kejujurannya. Kapan terjadi ? Bagaimana? Apa yang Saudara lakukan saat itu?
Apa dampak peristiwa itu ke depan?

13. Sebutkan target kerja yang ingin Saudara capai dalam 1 tahun ke depan !

5. DATA MINAT & ORIENTASI KERJA

1. Mohon uraikan dengan jelas mengenai diri Saudara menurut pandangan

Saudara pribadi ?

2 a. Kesesuaian pendidikan, minat, lamanya bekerja, jabatan/kedudukan Saudara

saat ini,
Komentar :

b. Apa yang Saudara inginkan seharusnya dari pendidikan, minat, pengalaman

Saudara pada jabatan / kedudukan yang sekarang ?

3. a. Bidang pekerjaan apa yang paling Saudara minati ?

b. Bidang pekerjaan apa yang tidak Saudara minati ?

4. Seandainya diberikan peluang baru, apakah bidang pekerjaan yang paling

Saudara minati dan mampu memberikan kepuasan tersendiri ? Mengapa ?

5. Apakah yang Saudara harapkan dari jabatan Saudara saat ini ?

6. a. Terhadap hal-hal apakah Saudara sulit untuk mengambil keputusan ?

b. Terhadap hal-hal apakah Saudara mudah untuk mengambil keputusan?

6. DATA PERSPEKTIF DIRI & KEBIASAAN

1. Coba Saudara jelaskan Visi & Misi Saudara secara pribadi dan keluarga !

2. a. Sebutkan minimal 3 (tiga) kelebihan karakter diri pribadi Saudara ?

. b. Sebutkan minimal 3 (tiga) kekurangan karakter diri pribadi Saudara ?

3. Sebutkan minimal 3 (tiga) keberhasilan yang pernah Saudara raih dalam hidup ?
 4. Sebutkan kegagalan-kegagalan yang pernah Saudara alami dalam hidup ?

5. Apa sajakah aktifitas yang menjadi prioritas bagi Saudara dan dilakukan secara
rutin ?

6. Apa sajakah hobby atau kebiasaan-kebiasaan yang Saudara gemari di waktu

luang?

7. a. Surat kabar, majalah atau buku-buku apakah yang Saudara baca?

b. Pokok-pokok/topik apakah yang paling Saudara senangi?

8. Organisasi-organisasi apakah yang (pernah) Saudara ikuti ? Jabatan apakah yang

Saudara emban di organisasi tersebut? Berapa lama?

9. Adakah keinginan yang masih ingin Saudara raih atau ingin diwujudkan dalam
hidup Saudara?

7. SENI & OLAHRAGA

1. Kesenian : - yang dimainkan: .......................................................................................................

- yang digemari: ........................................................................................................

2. Olahraga : - yang dijalankan:

- yang digemari: .........................................................................................................

8. CIRI-CIRI & KESEHATAN SAUDARA (lingkari jawaban yang sesuai)*

1. Tinggi Badan :

2. Berat Badan :

3. Fisik : (tidak cacat/cacat, sebutkan : berkacamata (plus))*

4. Merokok : (ya/tidak)*

5. Menderita penyakit :

a. Buta Warna : (ya/tidak)*

b. Paru-paru : (ya/tidak)*
c. Lever/Hepatitis : (ya/tidak)*

d. Jantung : (ya/tidak)*

e. Diabetes : (ya/tidak)
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04 Rev : 00 Hal : 10 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

f. Hipertensi : (ya/tidak)*
g. Penyakit lainnya : (Sebutkan :

9. PENGUASAAN BAHASA (lingkari jawaban yang sesuai)*

1. Bahasa Inggris : (kurang/cukup/baik)*

2. Bahasa Asing lainnya (sebutkan………… ............................ (kurang/cukup/baik)*

10. LAIN-LAIN
1.a. Faktor-faktor apah yang Saudara rasakan sebagai kelebihan (mental psikologis)
Bagi Saudara?

b. Faktor-faktor apakah yang Saudara rasakan sebagai kekurangan (mental

psikologis) bagi Saudara?

11. TAMBAHAN KOMENTAR SAUDARA (kalau ada)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Demikian, data ini telah saya isi dengan kesadaran dan sebenarnya serta dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Mamuju,

(Nama Lengkap)

*) Lingkari jawaban yang sesuai dan coret yang tidak sesuai