FORMULIR ISIAN DATA PERSONIL (FIDP) FOTO

PT. PETROKIMIA GRESIK 3X4

I. IDENTITAS DIRI.

1. Nama Lengkap / Panggilan :

2. Alamat Sesuai KTP :
3. Alamat Sekarang :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Warganegara / Suku :
7. Nomor KTP :
8. Status Perkawinan :
9. Nama Istri / Suami :
10. Alamat / Telpon Istri / Suami :
11. Pekerjaan / Perusahaan :
12. Alamat / Telpon Perusahaan :

II. SIAPA YG PERTAMA KALI DIBERITAHU, APABILA TERJADI KECELAKAAN KERJA :

Nama Lengkap :
Hubungan Keluarga :
Alamat / Telpon :
Demikian keterangan tersebut diatas saya tulis/ buat sendiri dengan sebenar –
benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari tidak
benar, saya bersedia dikenanakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Gresik,
Pimpinan Perusahaan / Pemasok Yang mengisi,

(................................................) (.....................................)