SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.
NIP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya tidak merokok. Jika dikemudian hari ditemukan

pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, 04 Februari 2023

.
NIP.
 BIODATA

1. Nama Nakesdan :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Nomor HP/Telepon :
Rumah
5. Email :
6. Pangkat/Golongan :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat Rumah :
10. Jenis SDMK* :
11. Alamat Unit Kerja :
Asal/Puskesmas
12. Kota :
13. Provinsi :
14. Nomor Telepon :
Instansi
15. Ukuran Kemeja :
Penanggung Jawab di Dinkes/UPT
17. Nama :
18. Jabatan :
19. Nomor HP :
20. Nomor Telepon :
Kantor

Palangka Raya, 04 Februari 2023

.
NIP.