PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Alamat : Jln. Diponegoro No. 58 Palangka Raya,Telp. (0536) 3242606 – Fax. (0536) 3242606
e-mail : kesbangpol@palangkaraya.go.id

FORMULIR KEABSAHAN DOKUMEN

1. Nama Organisasi :
2. Nama Notaris :
3. Nomor dan Tanggal Akta Notaris :
4. Nomor dan Tanggal Surat Permohonan :
5. Bidang Kegiatan :
6. Program Kerja Ormas :
7. Alamat Kantor/Sekretariat :
8. Tempat dan Waktu Pendirian :
9. Asas Ciri Organisasi :
10. Tujuan Organisasi :
11. Nama Pendiri
Nama :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :

12. Nama Pembina :

13. Nama Penasehat :
14. Biodata Pengurus
a. Nama Ketua :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Alamat : Jln.
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :

b. Nama Sekretaris :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Alamat : Jln.
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
 c. Bendahara Nama :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Alamat : Jln.
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :

15. Masa Bakti Kepengurusan :

16. Keputusan Tertinggi Organisasi :
17. Unit/Cabang :
18. NPWP :
19. Sumber Keuangan :
20. Lambang/Logo Organisasi :
Dilampirkan berwarna

21. Bendera Organisasi :

Fhoto dilampirkan berwarna

Palangka Raya, 2018

Pejabat Pemeriksa
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kepala Bidang Politik dan Kemasyarakatan, Kota Palangka Raya,

Drs. ASTON PAKPAHAN, MM Ir. JANUMINRO, M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
NIP. 19620621 199203 1 005 NIP. 19620713 198903 1 009