FORMULIR DATA PRIBADI

1. NIP :
2. NAMA :
3. Propinsi Lahir :
4. Kota Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. Alamat Sekarang :
7. Propinsi Sekarang :
8. Kota Sekarang :
9. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
10. Agama :
11. No. KTP :
12. Status Perkawinan :
13. Telepon Rumah :
14. Handphone :
15. Alamat KTP :
16. Propinsi KTP :
17. Kota KTP :
18. Pendidikan Terakhir :
19. Tgl. Masuk Kerja :
20. Tgl. Keluar Kerja :
21. Cabang :
22. Prinsiple :
23. Jabatan / Posisi :
24. Status Pegawai :
25. a. No.BPJS Ketenagakerjaan :
b. No.BPJS Kesehatan :
26. NPWP :
27. NO. Medical Asurance (apabila ada) :
28. Nama Bank :
29. No. Rekening :
30. Gaji Pokok :
31. PKWT 1 In :
32. PKWT 1 Out :
33. PKWT 2 In :
34. PKWT 2 Out :
35. PKWT Break : S D
36. PKWT 3 In :
37. PKWT 3 Out :
38. Nama Suami / Istri :
39. Tgl. Menikah :
40. Propinsi lahir Suami / Istri :
41. Kota lahir Suami / Istri :
42. Tanggal lahir Suami / Istri :
43. Pendidikan Suami / Istri :
44. Pekerjaan Suami / Istri :
45. Jumlah anak : O r a n g

Riwayat Kerja
No. Nama Perusahaan Jabatan Dari Th. s/d Th.
1
2
3
4
5
* coret yang tidak perlu
Tanda Tangan

Nama terang