F-2.

01 AKTA KUTIPAN KEDUA

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : KARAWANG
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
FORMULIR PELAPORAN AKTA KUTIPAN KEDUA ATAU BAKAK DI DALAM WILAYAH NKRI
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :

DATA PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

DATA KUTIPAN KEDUA ATAU BAKAK

1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Akta Kelahiran :
4. Tanggal Penerbitan Akta Kelahiran : Tanggal Bulan Tahun
5. Tempat Penerbit Akta Kelahiran :
6. Status Anak : 1. Anak Sah 2. Anak Angkat 3. Anak Seorang Ibu
4. Anak yang diakui melalui Pengakuan Anak
7. Tempat Kelahiran : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
8. Pukul/Jam : :
9. Berat Bayi :
10. Panjang Bayi :
11. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4
12. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
13. Urutan Anak : 1. 2. 3. 4. …........
14. Tinggal Bersama Siapa : 1. Orang Tua Kandung 2. Orang Tua Angkat 3. Saudara
4. Orang Tua Tiri 5. Orang Lain 6. Institusi
15. Status Perkawinan Orangtua : 1. Kawin Tercatat 2. Kawin Tidak Tercatat
16. Nomor STBLD :
17. Alasan Kutipan kedua : 1. Rusak 2. Hilang

DATA IBU
1. NIK Ibu Kandung :
2. Nama Lengkap :
3. Kewarganegaraan :
5. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah :
6. Tanggal Akta Perkawinan/Buku Nikah : Tanggal Bulan Tahun
7. Tempat Penerbit Akta Perkawinan :

DATA AYAH
1. NIK Ayah Kandung :
2. Nama Lengkap :
3. Kewarganegaraan :

Karawang, ….............................. 20.......

Nomor HP : ….................................................................. Pelapor,
Email : …..................................................................

….............................................................