DATA DIRI PELAMAR

Posisi yang dilamar :

I. IDENTITAS PELAMAR
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan/Alias :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda*
5. Jumlah Anak :
6. Agama :
7. Kewarganegaraan :
8. No. KTP :
9. No. SIM : SIM A / B / C*
10. Alamat Lengkap :
RT : RW : Kel :
Kec : Desa :
11. Nomor Telp Rumah : HP :
12. Status Tempat TInggal : Sewa kamar / Sewa rumah / Ikut orang tua / Ikut wali / Milik pribadi*
(*Coret yang tidak perlu)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun
SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Kerja

Periode Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan

 2. Alasan berhenti dari pekerjaan terakhir:

3. Gaji terakhir diterima : Rp

4. Fasilitas terakhir diterima :

IV. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Nama dan alamat orang tua:
Nama Usia Pekerjaan Keterangan

Alamat orang tua :

*
No. Rumah / HP :
Status Tempat Tinggal* : Kontrak / Rumah dinas / Milik sendiri / Lainnya:
(*Coret yang tidak perlu)

2. Saya adalah anak nomor : dari : bersaudara

3. Nama-nama saudara

No. Nama Usia Pekerjaan Keterangan

1.
2.
3.

4. Nama dan pekerjaan istri/suami pelamar:

Nama lengkap :
Nama tempat kerja :
Alamat tempat kerja :
No. Telp. Kantor: HP:
 5. Nama-nama anak pelamar:

No. Nama Usia Pekerjaan Keterangan

1.
2.
3.

V. KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN

Rp
1. Gaji minimum yang diharapkan :
2. Fasilitas yang diharapkan :
3. Lokasi penempatan kerja yang diharapkan :
4. Keterampilan yang dikuasai :
5. Bersedia mengikuti psikotest : Ya / Tidak*
6. Bersedia menjalani masa percobaan selama 3 bulan : Ya / Tidak*
(*Coret yang tidak perlu)

VI. LAIN-LAIN
1. Penyakit berat yang pernah dialami:
Nama Penyakit Dialami pada Tahun Diderita sampai Tahun Keterangan

2. Sebutkan 2 (dua) nama kenalan/kerabat (tidak ada hubungan keluarga) yang dapat memeberikan
keterangan mengenai diri Anda*:
Nama Alamat No. Telp

(*Pastikan pihak yang bersangkutan bersedia untuk dicantumkan data dirinya)

Demikian “Data Diri Pelamar” ini saya isi sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika dikemdudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia untuk diproses sesuai dengan
perartruran yang berlaku.

____________,_______________ ________
Pelamar…….…………...

(__________________________________)
Tanda tangan & Nama Jelas……….