a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
c. Alamat*) :
Rumah Sendiri Rumah Keluarga Kost
d. Nomor Telepon : Handphone :
e. Alamat E-mail :
f. Tempat/Tanggal Lahir Usia :
g. Agama :
h. Nomer KTP :
i. Nomer NPWP : Tgl terdaftar :
B. Data Anak
No. Nama Anak Tempat / Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
1.
2.
3.
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. Akademi
5. Universitas
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Telepon / Fax :
d. Jenis Usaha :
e. Jabatan Terakhir :
f. Mulai Bekerja :
g. Alasan Pindah Kerja :
Sebutkan tugas, tanggung jawab dan wewenang Saudara pada jabatan tersebut.
V. REFERENSI
Sebutkan minimal 2 (dua) orang (yang tidak ada hubungan keluarga).
Perusahaan /
No. Nama Lengkap Alamat No. Tel / HP Lama Kenal
Jabatan
1.
2.
Saya menyatakan data-data tersebut di atas sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, apabila ada keterangan yang
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan.
_______________, ____________________
___________________
Nama dan Tanda Tangan