PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RSUD PRATAMA REDA BOLO

Jalan Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 4220935

NO RM :

Tanggal : Jam :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Tanggal Lahir / Umur
: / Tahun
Jenis Kelamin
:  Laki-laki  Perempuan
Alamat
:
No Tlp / Hp
:
Agama
:
Status Perkawinan
:  Kawin  Belum Kawin
Pendidikan
:
Pekerjaan
:

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama :

Alamat :

No Tlp / Hp :

Pekerjaan :

Penanggung Jawab

..........................................