No.

RM :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA Nama Pasien :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO Jenis Kelamin : L/P
Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya Tgl Lahir :
Ruang :

Kebutuhan Edukasi Tujuan Tingkat Pendidikan Kemampuan Belajar Metode Edukasi

1 Dokter Penanggung Jawab 1. Informasi Baru 1. Tidak sekolah 1. Dapat merubah perilaku sesuai edukasi yang diberikan 1. Penjelasan
2 Diagnosa 2. Dapat mengulang edukasi yang didapat 2. Tidak lulus SD 2. Dapat menguasai edukasi yang diberikan 2. Diskusi
3 Pengertian 3. SD 3. Belum memahami edukasi yang diberikan 3. Demonstrasi dengan leaflet / handout
4 Pemeriksaan penunjang 4. SMP
5 Gejala dan tanda 5. SMA
6 6. D3
Terapi dan atau tindakan, 7. S1
termasuk manajemen nyeri sesuai
8. S2
tata laksana medis maupun
syariah transfusi darah (sesuai 9. S3
indikasi) Bahasa
Kemampuan Membaca Keterbatasan Fisik dan Kognitif Hambatan Emosional dan Motivasi
7 Peralatan medis yang digunakan
8 Diet dan nutrisi 1. Mampu membaca 1. Bahasa Indonesia 1. Tidak ada 1. Tidak ada
9 Obat-obatan 2. Tidak mampu membaca 2. Bahasa Asing 2. Keterbatasan fisik 2. Cemas tidak tertarik
10 Pencegahan di masa mendatang 3. Bahasa daerah 3. Keterbatasan Kognitif 3. Nyeri / rasa tidak tenang
11 Perawatan di rumah pasca rawat
Intervensi Untuk Mengurangi Hambatan Kemampuan Belajar / Kesediaan Menerima Informasi Hasil
inap
12 Pencegahan resiko jatuh 1. Membatasi materi yang diberikan 1. Siap / bersedia 1. Mencapai level pengetahuan yang diharapk
13 Pelayanan Spritual 2. Menggunakan penerjemah 2. Tidak bersedia
14 Lai-lain : 3. Pengulangan materi 2. Membutuhkan edukasi tambahan
4. Mengedukasi keluarga / pendamping
Materi Edukasi : Nama Edukator : Paraf : Nama penerima edukasi : Paraf penerima : pasien/keluarga

Tanggal Kebutuhan Tujuan Tingkat Metode Kemampuan Bahasa Keterbatasan Fisik Hambatan Intervensi
Kemampuan belajar Kemampuan Belajar /
Edukasi Pendidikan Edukasi membaca yang dan Kognitif Emosional untuk
Kesediaan Menerima Hasil
digunakan dan Mengurangi Informasi
motivasi hambatan

Lain-lain :
 Tanda Tangan
Tgl Materi Edukasi Informasi Kode Dokumen
Pasien / Keluarga Staf RS