KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

VIRA MEDIKA
Jl. Perumnas Ledug No.1 Rt 5 Rw 3 Ledug, Kec.Kembaran, Kab. Banyumas
Telp. (0281) 6571230, HP : 081 227 60407 / 085 647 640 501
Email : klinikviramedica@yahoo.co.id

No. RM : ..................................................
CATATAN EDUKASI Nama : .................................................
PASIEN/KELUARGA Tanggal Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................

HAMBATAN PENERIMA PENDIDIKAN BAHASA

1. Tidak Ada 1. Pasien 1. Indonesia
2. Pandangan Terbatas 2. Pasangan 2. Asing
3. Hambatan Bahasa 3. Orang Tua 3. Lainnya
4. Pendengaran Terbatas 4. Saudara
5. Kondisi Terbatas 5. Lainnya:
6. Keterbatasan Fisik
7. Tidak Dapat Membaca
METODE EVALUASI RESPON AGAMA
1. Audio 1. Mengerti 1. Islam
2. Demonstrasi 2. Mengerti Mengulang 2. Katolik
3. Lisan 3. Tidak Mengerti 3. Protestan
4. Tulisan 4. Hindu
5. Visual 5. Budha
6. Konghucu

Nama & Paraf

Tgl/ Penerima Evaluasi
Topik edukasi Hambatan Bahasa Metode Pemberi Penerima
Jam Pendidikan Respon
Pendidikan Pendidikan
Diagnosa
Pemeriksaan
Penunjang
Pengobatan/Tindakan
Hak dan Kewajiban
Cuci Tangan

Larangan Merokok
Kebersihan
Lingkungan
Gizi
Alat Medis