PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGADEN BARAT
Jalan Raya Bendungan Desa Bendungan Kec. Pagaden Barat Telp:
081221417637
Kode Pos 41252 Email: puskesmaspagadenbarat08@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami * Menyetujui / Menolak untuk dilakukan Rujukan terhadap
diri saya * sendiri / orangtua / anak / ............... kami, untuk dirujuk ke RS : .............................

Nama :

Umur :

Alamat :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

1 Diagnosis dan terapi penyakit

2 Alasan dan tujuan penyakit

3 Resiko penyakit

4 Transportasi rujukan

5 Resiko/ penyulit selama perjanan

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,

kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tanggal ,……….…………..

Petugas , Pasien/ Wali,

(________________) (________________)

Saksi 1, Saksi 2,

(________________) (________________)

*) coret yang tidak perlu