SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

SO No. Revisi :
P Tgl Terbit :

Halaman : 1/3

KLINIK DR. drg.

SUBANDRIYAH
AGRO HUSADA
MKP

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan dan penolakan yang

diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua
tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam meminta
persetujuan informed consent.
3. Kebijakan SK Penanggung Jawab Klinik No ….. tentang Informed Consent
di Klinik Agro Husada

4. Referensi Permemkes No 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran
5. Alat dan Alat :
Bahan 1. ATK
2. Form informed consent
Bahan : -
6. Prosedur / 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi
Langkah – surat persetujuan
langkah
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka
petugas mengisi data pasien dalam informed consent
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien
atau keluarga menandatangani surat penolakan persetujuan
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali
 pasien
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent
8. Pasien menandatangani informed consent
9. Saksi menandatangani informed consent
10.Petugas menandatangani informed consent
11.Informed consent dimasukkan ke dalam rekam medis
12.Petugas melakukan tindakan medis
7. Bagan Alir
Pasien wajib mengisi surat
persetujuan

Petugas mengambil blanko surat

persetujuan tindakan medis

Petugas menjelaskan tentang isi

informed consent

Tidak TTD
Apakah
penolakan
setuju ?
tindakan

Ya

Petugas mengisi data pasien dalam

informed consent

Pasien / keluarga menandatangani

informed consent

Saksi menandatangani informed

consent

Petugas menandatangani informed

consent

Informed consent dimasukkan

dalam rekam medis
8. Hal – hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut,
dan Ruang Tindakakan
10.Dokumen Rekam Medis atau form informed consent
terkait

11.Rekaman
historis N Tanggal mulai
perubahan Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan