KLINIK AGRO HUSADA

Dsn.Serning,RT 026 RW 010 Ds.Banjaragung, Kec.Bareng,Kab. Jombang

Telp.(0321) 6871752/081542395857
Email : agrohusada1@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

NOMOR :

TENTANG
PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )

PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan terjaminnya
pelayanan kesehatan, maka perlu di tetapkan dan diberlakukan
persetujuan atau penolakan tindakan medis ( informed consent ) di
Klinik Agro Husada;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a, perlu
ditetapkan keputusan Penanggung Jawab Klinik Agro Husada
tentang persetujuan atau penolakan tindakan medis ( informed
consent ) di Klinik Agro Husada.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang kesehatan;
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Medis.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan  KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA
TENTANG PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONSENT )

KESATU  Pelaksanaan Informed Consent dilakukan pada saat akan

melakukan tindakan medis.

KEDUA  Pelaksanaan Informed Consent mengacu pada peraturan

 perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA  Petugas Medis ( dokter umum dan dokter gigi ) serta perawat dan
bidan diharuskan memberikan penjelasan kepada pasien dan
DR. drg. SUBANDRIYAH MKP
keluarga sebelum melakukan informed consent.

KEEMPAT  Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Prosedur Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis ( informed consent ) :

1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat persetujuan
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas mengisi data pasien
dalam informed consent
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau keluarga
menandatangani surat penolakan persetujuan
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat persetujuan informed
consent adalah keluarga atau wali pasien
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang menandatangani informed
consent
8. Pasien menandatangani informed consent
9. Saksi menandatangani informed consent
10.Petugas menandatangani informed consent
11.Informed consent dimasukkan ke dalam rekam medis
12.Petugas melakukan tindakan medis

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal :

Penanggung Jawab
Klinik Agro Husada

DR. drg. SUBANDRIYAH MKP