KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN TENTANG PEMBERIAN PENJELASAN MEDIS DAN

MEMINTA PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk memenuhi hak pasien dalam
mendapatkan informasi medis dan pemberian persetujuan
Tindakan Kedokteran pada proses pelayanan yang melibatkan
pasien di Rumah sakit Prima sesuai dengan Undang - Undang dan
peraturan yang berlaku diperlukan ketentuan yang jelas mengenai
Pemberian Penjelasan Medis dan Pemberian Persetujuan
Tindakan Kedokteran di Rumah akit Prima ;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di atas telah ditetapkan
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Prima Nomor :
tentang Kebijakan tentang Pemberian Penjelasan Medis dan
Meminta Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di
Rumah Sakit Prima;
c. bahwa kebijakan sebagai mana butir b perlu dilakukan revisi dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
Prima.

Mengingat : 1. Undang - Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang - Undang RI No. 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang - Undang RI No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005; tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : tentang Organisasi dan
Tata Kerja RSUD Dr. Chasan Boesoirie;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
269/Menkes/PER/111/2008 tentang Rekam Medis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : tentang Penetapan
Kelas Rumah Sakit Prima sebagai Rumah Sakit Kelas Tipe ;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1243/MENKES/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
Penetapan 13 (tiga belas) eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan
(PERJAN) menjadi unit pelaksana tehnis (UPT) Departemen
Kesehatan dengan menerapkan pola pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
 10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 085/MenKes/SK/II/2012
tanggal 25 Februari 2012 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Dalam dan Dari Jabatan Struktural di lingkungan
Kementerian Kesehatan RI.
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : tentang Ijin
Operasional Tetap RSUD Dr. Chasan Boesoirie.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUAH SAKIT PRIMA TENTANG

KEBIJAKAN TENTANG PEMBERIAN PENJELASAN MEDIS DAN
MEMINTA PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED
CONSENT) DIRUMAH SAKIT PRIMA ;

KESATU : Memberlakukan Kebijakan tentang Pemberian Penjelasan Medis dan

Meminta Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) di
RUMAH SAKIT PRIMA sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini;

KEDUA : Kepada seluruh staf RUMAH SAKIT PRIMA dalam memberikan

Penjelasan Medis dan Meminta Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent) RUMAH SAKIT PRIMA mengacu pada Kebijakan
yang tersebut dalam lampiran;

KETIGA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan

Direktur Utama RUMAH SAKIT PRIMA Nomor : tentang Kebijakan
tentang Pemberian Penjelasan Medis dan Meminta Persetujuan
Tindakan Kedokteran (Informed Consent) di RUMAH SAKIT PRIMA
dinyatakan tidak berlaku;

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul diberlakukannya Surat Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Biaya RUMAH SAKIT PRIMA .

KELIMA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Ternate
Pada tanggal :

Direktur
RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

Dr.M. TAHA ALBAAR, SP.PD

NIP.
Tembusan Kepada Yth :
1. Wakil Direktur Pelayanan
2. Wakil Direktur umum dan Keuangan
3. Ka.Bid. Administrasi
4. Ka.Bid. Pelayanan Medik
5. Ka.Bid. Keperawatan
6. Pertinggal
Lampiran Surat Keputusan Direktur Utama RSUD Dr. Chasan Boesoirie
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Kebijakan tentang Pemberian Penjelasan Medis dan Meminta Persetujuan
Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Di RSUD Dr. Chasan Boesoirie

KEBIJAKAN TENTANG PEMBERIAN PENJELASAN MEDIS DAN MEMINTA

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
DI RSUD Dr. CHASAN BOESOIRIE

I. Pengertian
Yang dimaksud pemberian penjelasan medis adalah suatu informasi yang
disampaikan oleh dokter kepada pasien dan atau wali yang sah sebelum
memutuskan menerima atau menolak suatu Tindakan terhadap diri seorang
pasien, dimana penjelasan medis tersebut meliputi : diagnosis dan tata cara
tindakan kedokteran, tujan tindakan kedokteran dilakukan, alternatif tindakan lain
dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang harus dilakukan.
Yang dimaksud dengan persetujuan atau penolakan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent) adalah pernyataan tertulis yang menyatakan setuju atau
menolak dan dinyatakan langsung oleh pasien atau wali, tentang Tindakan
Kedokteran yang akan dilakukan oleh pihak rumah sakit dalam rangka
pengobatan pasien setelah mendapatkan penjelasan medis. Beberapa informed
consent dapat dilakukan secara lisan.

II. Tujuan
1. Agar pasien dan atau keluarga mengetahui mengenai Tindakan Kedokteran
yang akan dilakukan terhadap diri pasien.
2. Agar pasien dan atau keluarga mendapatkan hak untuk menentukan
keputusan yang terbaik bagi pasien setelah mendapatkan penjelasan medis.
3. Untuk mendapatkan alat bukti yang sah bagi pasien, dokter, dan rumah sakit
dalam pemberian tindakan kedokteran kepada pasien.

III. Kebjiakan
1. Setiap tindakan kedokteran yang melibatkan pasien maka wajib terlebih
dahulu diberikan penjelasan kedokteran kepada pasien dan atau keluarga
yang kompeten atas pasien baik secara lisan atau tertulis.
2. Jenis Informed consent antara lain General Consent, persetujuan / penolakan
tindakan anestesi, persetujuan / penolakan tindakan kedokteran termasuk di
antaranya persetujuan / penolakan tindakan transfusi darah, persetujuan /
penolakan tindakan kemoterapi, dan tindakan tindakan lain dengan resiko
tinggi yang diatur dalam kebijakan tentang jenis-jenis tindakan yang
memerlukan informed consent, serta Informed Consent Penelitian.
3. Pelaksanaan pemberian penjelasan mengenai :
a. General Consent
1. Pemberi penjelasan adalah Petugas pendaftaran pasien rawat inap dan
bila memungkinkan dapat diulang oleh perawat rawat inap.
2. Hal yang dijelaskan antara lain :
a) Persetujuan tentang rawat inap, mengijinkan dokter maupun yang
ditunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostik, pengobatan
yang dianggap perlu dan penting baik untuk keadaan biasa dan
atau keadaan darurat serta usaha lain untuk penyelamatan pasien.
b) Kesediaan keluarga dihubungi sewaktu-waktu bila keadaan pasien
kritis. Bila pasien meninggal dunia jenazah akan diambil sesuai
ketentuan yang ditetapkan oleh RSUP Dr. Sardjito dengan
membawa surat keterangan kematian dari Pihak RSUP Dr.
Sardjito. Jenazah yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24
jam akan diurus oleh pihak RSUP Dr. Sardjito.
c) Kesediaan untuk mentaati / memenuhi segala peraturan yang
berlaku di RSUP Dr. Sardjito dengan segala konsekwensinya.
d) Apabila pasien atau keluarga berkeinginan keras untuk pulang
sebelum waktu yang telah ditentukan oleh tim medis RSUD Dr.
Chasan Boesoirie, dan keputusan ini akan mengakibatkan pasien /
wali untuk menanggung segala risiko yang terjadi di kemudian hari
serta tidak akan mengadakan gugatan / tuntutan hukum terhadap
RSUD Dr. Chasan Boesoirie.
b. Tindakan Kedokteran
 1) Pemberi penjelasan adalah Dokter Penanggungjawab Pelayanan
(DPJP) dan telah memiliki kompetensi tentang tindakan tersebut, atau
apabila DPJP berhalangan maka dapat didelegasikan kepada dokter
residen senior / tahap akhir yang telah kompeten terhadap tindakan
tersebut.
2) Penjelasan yang diberikan oleh DPJP atau dokter yang akan
melakukan Tindakan Kedokteran kepada pasien yaitu wajib
memberikan informasi tentang diagnosis dan tata cara tindakan
kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
3) Dokter meminta persetujuan atau penolakan secara tertulis kepada
pasien atas keputusan yang diambil setelah mendapatkan penjelasan
tentang tindakan kedokteran.
c. Tindakan Anestesi
1) Pemberi penjelasan adalah Dokter Anestesi yang bertanggungjawab
terhadap penanganan pasien, dan atau dapat didelegasikan kepada.
dokter residen anestesi yang berkompeten pada tindakan anestesi
tersebut.
2) Penjelasan yang diberikan oleh Dokter Anestesi yang akan
melakukan Tindakan Anestesi kepada pasien wajib memberikan
informasi dan menjelaskan sekurang-kurangnya tentang diagnosis dan
tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
3) Dokter Anestesi meminta persetujuan atau penolakan secara tertulis
kepada pasien atas keputusan yang diambil setelah mendapatkan
penjelasan tentang tindakan kedokteran.
d. Tindakan Transfusi Darah
1) Pemberi penjelasan adalah DPJP atau dokter residen atau dokter
umum yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan pasien.
2) Penjelasan yang diberikan dalam tindakan transfusi darah meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan transfusi, tujuan transfusi, alternatif
 tindakan lain dan risikonya, risiko transfusi dan komplikasi yang
mungkin terjadi.
3) Informed Concent transfusi diminta setiap satu seri pemberian
transfusi. Apabila dibutuhkan lebih dari satu seri transfusi atau tambah
komponen darah yang berbeda maka perlu dimintakan Informed
Concent lagi.
e. Tindakan Kemoterapi
1) Pemberi penjelasan adalah DPJP dan telah memiliki kompetensi
tentang tindakan kemoterapi dan atau dapat didelegasikan kepada
dokter residen yang kompeten terhadap tindakan kemoterapi.
2) Penjelasan yang diberikan dalam tindakan kemoterapi meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan kemoterapi, tujuan tindakan
kemoterapi, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
kemoterapi.
3) Informed Consent kemoterapi dimintakan kepada pasien atau
keluarganya setiap tindakan kemoterapi.
4. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan, selanjutnya informasi dan
penjelasan wajib ditindaklanjuti secara tertulis sebagai bukti hukum atas
penjelasan yang telah disampaikan secara lisan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Tidak dibenarkan memberikan jaminan kesembuhan kepada pasien /
keluarganya, sehubungan dengan tindakan yang akan dilakukan.
6. Dokter yang memberikan penjelasan wajib mengisi Formulir informed consent
dan membubuhkan tandatangan yang terdapat dalam rekam medis,
diantaranya terdiri dari :
 Formulir persetujuan, dipergunakan untuk pasien / wali yang menyetujui
dilakukan tindakan kedokteran
 Formulir penolakan, dipergunakan untuk pasien / wali yang menolak
dilakukan tindakan kedokteran
 Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran dibuat setelah
diberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan
7. Formulir persetujuan / penolakan harus ditandatangani pasien / wali setelah
menerima dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh dokter. Dokter
 harus membubuhkan tanda tangan sebagai bukti telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya serta diketahui oleh keluarga
dan petugas rumah sakit sebagai saksi.
8. Informed Consent tidak memerlukan Materai.
9. Formulir asli harus terisi lengkap, sekurang-kurangnya ditandatangani 24
(duapuluh empat) jam sebelum tindakan kedokteran dilakukan dan harus
disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
10. Sebagai pengganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf,
pasien / keluarga harus membubuhkan "cap ibu jari tangan kanan / kiri”,
pada kolom tanda tangan .
11. Informed consent tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan
tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan atau penolakan. Dokter wajib memben penjelasan
sesegera mungkin bila pasien sudah sadar.
12. Informasi dan tindakan medik wajib diberikan oleh dokter pada pasien dan
atau keluarganya sebelum Tindakan Kedokteran tersebut dilakukan, baik
diminta atau tidak.

Direktur
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

Dr.Syamsul Bahri MS.Hi.Idris, Sp.OG.SH.M.MKes

NIP. 19650210 199603 1 003