SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PERMATA HATI TANGERANG

TENTANG:

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PERMATA HATI TANGERANG

Menimbang : a. bahwa semua pelayanan medis Rumah Sakit Permata Hati hanya
boleh dilakukan oleh Staf medis yang telah diberi Kewenangan
Klinis (Clinical Previllage) melalui proses kredensial

b. bahwa setiap Staf Medis yang melakukan asuhan Klinis di Rumah

Sakit Permata Hati harus memiliki surat penugasan klinis
(Clinical Appointment) dari direktur utama Rumah Sakit Permata
Hati

c. bahwa sesuai dengan rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit

Permata Hati perihal permohonan surat penugasan klinis dan
rincian Kewenangan Klinis

d. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Permata
Hati

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 29 Tahun 2014 tentang Praktik

Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 4/KMK05/2010 tanggal 5

Januari 2010, tentang Penetapan Rumah Sakit Permata Hati
Tangerang sebagai Instansi Pemerintah yang menetapkan PK-
BLU secara penuh

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraaqn Komote
Medik di Rumah Sakit
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 011
Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerjaq Rumah Sakit
Permata Hati

6. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) dan peraturan

Internal Staf medis (Medical Staff by Laws) di Rumah Sakit
Permata Hati

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Memberikan Surat Penugasan Klinis kepad dr. _________________ sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan KLinis terlampir dan menjadi kesatuan

dalam Surat Keputusan ini

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal di tetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya

Ditetapkan di: Tangerang

Pada tanggal: Oktober 2017

Direktur Utama

Dr. H. Dedy Efendi,

MARS