SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Putri Laksmi Karim

Tempat/ Tanggal Lahir : Pendopo / 4 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Fakultas/ Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Tanggal Lulus : 30 Maret 2015
Alamat : Taman Royal 2, Cluster Majapahit, Jl. Airlangga No.18,
Cipondoh, Tanggerang
No Telp/ HP : 085273638057 / 081317169909

Sehubungan dengan lamaran kerja sebagai Calon Tenaga Harian Lepas Dinas Kesehatan Kota
Tanggerang, saya melampirkan Surat Pernyataan bahwa:

1. Saya bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Tangerang dan
bersedia bekerja mengikuti jam kerja yang ditentukan.
2. Saya tidak akan mengundurkan diri selama 1 tahun apabila sudah dinyatakan diterima
sebagai tenaga harian lepas pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang.
3. Saya bersedia membuat Surat Izin Praktek (SIP) ditempat penugasan sebagai Dokter
Umum.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan. Atas
perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Tanggerang 11 Januari 2017

dr. Putri Laksmi Karim