STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama

: Anak R

Umur

: 3 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku

: Palembang

Alamat

: Jl. Sukajaya Palembang

No. Rekam Medik : 280362

Kunjungan pertama ke poli IKKK RSMH, tanggal 1 Juni 2009
II. Anamnesis (Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 1 Juni 2009, pukul
11.00WIB)
Keluhan Utama
Gatal di kedua ujung ibu jari tangan sejak 2 pekan
Keluhan Tambahan
Benjolan merah kecil di kepala
Riwayat Perjalanan Penyakit
Kisaran 2 pekan yang lalu, timbul kemerahan di kedua ujung ibu jari tangan pasien.
Kemerahan tersebut kemudian berkembang menjadi gatal dan digaruk oleh pasien. Pasien juga
merasa demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien tidak pernah kontak dengan bahan tertentu yang
bersifat iritan seperti deterjen. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat antibiotika
sebelumnya, bermain dengan kosmetik ibunya, gatal karena bermain dengan mainan berbahan
besi atau plastik. Pasien juga tidak pernah mengalami gatal di tempat lain seperti lengan, leher,

tungkai. Pasien kemudian berobat ke mantri dan diberi obat suntik dan obat makan (pasien lupa
namanya), namun tidak ada perbaikan.
Kisaran 6 hari yang lalu, timbul kemerahan pada ujung jari telunjuk kanan. Kemerahan
dilanjutkan dengan kulit mengelupas dan luka karena digaruk. Kemerahan, gatal dan keropeng
juga ditemukan di kedua ujung ibu jari kaki. Pasien kemudian berobat ke poliklinik IKKK
RSMH.
Riwaya Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat menderita galigata, mengi dan pilek di pagi hari disangkal
Ibu pasien mengetahui bahwa pasien alergi terhadap antibiotik (tidak ingat namanya) dan
sering timbul kemerahan pada ujung jari pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat dengan keluhan sama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien belum bersekolah dan banyak menghabiskan waktunya dengan bermain. Ibu pasien
kadang tidak mengawasi pasien saat bermain. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan kedua
saudaranya. Kedua saudara pasien masing-masing bersekolah setingkat SD dan SMP. Ibu pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga, ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah
supermarket mini. Kesan sosioekonomi: menengah ke bawah
Riwayat Higien
Pasien dimandikan 2 kali sehari pagi dan sore hari dengan air sumur dan sabun padat
Pasien digantikan pakaian 2 hingga 3 kali sehari
Pasien tidak menggunakan alat mandi yang sama dengan anggota keluarga lainnya
Pasien memotong kuku setiap hari
Riwayat Kebiasaan

Pasien senang bermain di teras rumah pada pagi hari dan sore hari dengan mainan
plastiknya dan tidak pernah di luar rumah. Pasien tidak memiliki hewan peliharaan.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 102 x/m

Pernapasan

: 20 x/m

Temperatur

: 36,8 oC

Berat badan

: 16 kg

Tinggi badan

: 105 cm

Status gizi

: cukup

Keadaan Spesifik
Kepala
Kulit kepala
Mata

: Lihat status dermatologikus

: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
tidak edema.

Hidung

: bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam

perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal.

Telinga

: tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada,

selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut

: tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, tidak ada atrofi
papil, gusi tidak berdarah, tidak ada stomatitis, tidak ada
rhagaden.

Tenggorokan
Leher

: faring tidak hiperemis

: tekanan vena jugularis (5-2) cmH 2O, tidak terdapat pembesaran
KGB.
3

Thoraks

: bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada
tidak ada.

Jantung

: HR=80x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Paru-paru

: vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.

Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba,
bising usus dalam batas normal.

Ekstremitas atas

: eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi

tidak ada, pitting edema tidak ada, refleks fisiologis normal,
turgor normal.

Ekstremitas bawah

: eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi

tidak ada, pitting edema tidak ada, varises tidak ada, refleks
fisiologis normal, turgor normal.

Kulit
Kelenjar Getah Bening

: lihat status dermatologikus.

: tidak terasa pembesaran kelenjar getah bening pada regio axilla
dan inguinal bilateral dan tidak ada nyeri pada penekanan.

Status Dermatologikus

Regio pollex distal dextra et sinistra, regio distal index dextra, regio hallux distal dextra
et sinistra: Plak eritema, multipel, berbentuk oval, ukuran 1x0,5 cm s.d. 1,5x0,5 cm, batas
tegas, tepi rata, permukaan ditutupi krusta berwarna merah kecokelatan dan skuama
sedang selapis di sekitar krusta, kulit sekitar eritema, diskret.

Regio frontalis dekstra: Pustula, berbentuk bulat, multiple, berjumlah 5 buah, diameter
0,1-0,3 cm, batas tegas, tepi rata, permukaan licin, kulit sekitar eritema, diskret.

Regio hallux dextra et sinistra: Distrofi kuku, multipel, bentuk oval, ukuran 1x0,5cm
batas tegas, tepi rata.

Regio pollex et index dextra

Regio pollex sinistra

Regio hallux dextra

Regio hallux sinistra

Regio frontalis dextra

Pemeriksaan Dermatologi Manual:
-

Dilakukan scratch test dan hasilnya ditemukan skuama sedang.

Pemeriksaan Penunjang:
-

Dilakukan pemeriksaan kerokan lesi kulit dari region pollex et index dextra, pollex
sinsitra, hallux dextra et sinistra dengan KOH 10%. Hasilnya tidak ditemukan adanya
elemen jamur.

IV. Resume
Laki-laki/3 tahun/datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSMH dengan keluhan
utama pruritus dengan krusta dan skuama pada akral pollex bilateral, akral index dextra, akral
hallux bilateral sejak 2 pekan yang lalu
Dari anamnesis didapatkan riwayat perjalanan penyakit: Sejak 2 pekan yang lalu timbul
eritema di akral pollex dextra et sinistra, ukuran numular, disertai pruritus. Pasien juga
mengalami demam subfebris, berobat ke mantri dan diberi obat namun tidak ada perbaikan.
Eritema yang digaruk kemudian meradang dan menjadi krusta berwarna merah kecoklatan
disertai skuama di sekitar lesi. Sejak 6 hari yang lalu, eritema juga ditemukan pada akral index
dan akral hallux dextra et sinistra. Eritema tersebut karena gatal digaruk dan timbul krusta merah
kecoklatan dan skuama.
Dari riwayat penyakit, diketahui bahwa pasien alergi terhadap antibiotik. Pasien tidak
mengingat nama jenis obatnya.
6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalikus dalam batas normal. Status
dermatologikus regio pollex distal dextra et sinistra, regio index dextra, regio hallux distal dextra
et sinistra: Plak eritema, multipel, berbentuk oval, ukuran 1x0,5 cm s.d. 1,5x0,5 cm, batas tegas,
tepi rata, permukaan ditutupi krusta berwarna merah kecokelatan dan skuama sedang selapis di
sekitar krusta, kulit sekitar eritema, diskret.
Regio frontalis dekstra: Pustula, berbentuk bulat, multiple, berjumlah 5 buah, diameter 0,10,3 cm, batas tegas, tepi rata, permukaan licin, kulit sekitar eritema, diskret.
Dari pemeriksaan dermatologi manual pada pemeriksaan scratch test ditemukan skuama
sedang selapis pada lesi.
Dari pemeriksaan penunjang pada kerokan kulit pada lesi akral pollex dextra et sinistra,
index dextra, dan akral hallux bilateral dengan KOH 10% tidak ditemukan adanya elemen jamur.
V. Diagnosis Banding
Dermatitis akral+folikulitis
Dermatitis kontak iritan+folikulitis
Dermatitis kontak alergi+folikulitis
Tinea pedis et manus+folikulitis
VI. Diagnosis Kerja
Dermatitis akral+folikulitis
VII. Pemeriksaan Anjuran
Patch test
VIII. Pentalaksanaan
Umum:
1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya.
2. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak
menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter.
3. Menyarankan kepada pasien untuk lebih memelihara/menjaga kebersihan
4. Menyarankan kepada pasien untuk tidak menggunakan handuk secara bersama-sama
dengan anggota keluarga yang lain
7

Khusus:
Topikal:
Krim hidrocortisone 1% (dioleskan 2 kali sehari, pagi dan sore hari)
Oral:
Tablet Cetirizine

1x10mg/hari/PO

Tablet Erythromycine 4x250mg/hari/PO

bila gatal timbul

untuk 7 hari

VIII. Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam