SKENARIO C BLOK 21

Walaupun tidak jauh dari rumahnya ada Praktek Dokter Keluarga mandiri, ibu Rini
ditemani tetangga rumahnya dengan cemas membopong anak perempuannya ke klinik
Merdeka untuk meminta pertolongan dr. Rino. Ibu Rini mengatakan pada dr. Rino bahwa
Leni (anak perempuannya) sebelumnya mengeluh sakit perut, sudah diberikan obat maag
yang biasa dikonsumsi di rumahnya namun sakit perut semakin menjadi dan kemudian tibatiba menjadi lemas seperti ini.
Klikik Merdeka, adalah klinik DOGA yang memiliki 3 Dokter Keluarga yang telah
memiliki sarana dan prasarana lengkap sesuai dengan persyaratan klinik DOGA kategori C
(minimal). Ibu Rini telah mengenal dr. Rino sebagai dokter datang sering memberikan
penyuluhan di Balai Kecamatan dan juga sering berkunjung ke rumah rumah yang ada di
desa mereka bila ada yang sakit.
Setelah melengkapi persyaratan administratif dan pemeriksaan darah, Leni dibawa ke
ruang periksa dan diperiksa langsung oleh dr. Rino dan sebagai dokter keluarga yang
memiliki kompetensi dan kewenangan dokter keluarga serta memiliki keterampilan teknis
medis dan pelayanan dalam situasi spesifik dr. Rino mendiagnosis Leni menderita usu buntu
akut.
Dr. Rino memanggil ibu Rini dan mengatakan Leni harus segera dibawa dan dirujuk ke
RSUD, namun ibu Rini tidak mau dan tetap meminta dr. Rino mengobati di Klinik Merdeka.
Setelah berulang kali ibu Rini meminta Leni tetap dirawat dan diobati di Klinik Merdeka, dr.
Rino tetap ingin merujuj ke RSUD Mandiri, akhirnya ibu Rini setuju.
.

I.

KLARIFIKASI ISTILAH:
1.

Praktek dokter keluarga

mandiri

: komplemen puskesmas dengan peran sebagai ujung

tombak upaya kesehatan perorangan dengan sasaran
individu/keluarga

yang

berada

dalam

wilayah

pelayanannya dimana dokter pada praktek dokter

1

keluarga mandiri menjalankan profesinya bekerja untuk

dirinya sendiri, bukan PNS atau pegawai dari suatu
2.

Klinik dokter keluarga

institusi.
: satuan organisasi pelayanan kesehatan primer yang

kategori C

menyelenggarakan

pelayanan

kedokteran

keluarga

3. Maag

(minimum).
: peradangan lambung; rasa tidak nyaman di ulu hati.

4. Usus buntu akut

: peradangan apendiks vermiformis dengan muka gejala

akut, yang memerlukan pembedahan cepat dan biasanya
ditandai nyeri kuadran abdomen kanan bawah dengan
nyeri tekan lokal dan alih, spasme otot yang ada di

5. RSUD

atasnya dan hiperestesia.

: sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat yang
dikategorikan ke dalam Rumah Sakit Umum Daerah dan

6. Dokter keluarga

Rumah Sakit Khusus Daerah.

dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
berorientasi

komunitas

dengan titik berat kepada

keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai

individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit
keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila
perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI
1982).
7. Dirujuk

: upaya melimpahkan wewenang dan tanggung jawab

penanganan suatu kasus penyekit yang sedang ditangani

8. Penyuluhan
9.

Kompetensi dan

oleh seorang dokter kepada sokter lainnya yang sesuai.

: bentuk pelayanan promotif dokter keluarga.
: kemampuan dan kekuasaan formal yang harus dimiliki

kewenangan DOGA
10. Kunjungan rumah

oleh seorang dokter keluarga untuk dapat disebut sebagai

dokter keluarga.
: upaya untuk mengetahui latar belakang pasien dalam
rangka menyelenggarakan pelayanan kedokteran yang
menyeluruh.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

2

1.

Walaupun ada Praktek Dokter Keluarga Mandiri ibu Rini tetap membawa Leni, anak

2.

perempuannya ke klilik DOGA kategori C untuk meminta pertolongan dr. Rino.

Dr. Rino sebagai dokter datang sering memberikan penyuluhan di Balai Kecamatan
dan juga sering berkunjung ke rumah rumah yang ada di desa mereka bila ada yang

3.

sakit.
Setelah melengkapi persyaratan administratif dan pemeriksaan darah, Leni dibawa ke
ruang periksa dan diperiksa langsung oleh dr. rino dan sebagai dokter keluarga yang
memiliki kompetensi dan kewenangan dokter keluarga serta memiliki keterampilan
teknis medis dan pelayanan dalam situasi spesifik dr. Rino mendiagnosis Leni
menderita usu buntu akut.
4. Dr. Rino mengatakan Leni harus segera dibawa dan dirujuk ke RSUD, namun ibu
Rini menolak dan tetap meminta dr. Rino mengobati di Klinik Merdeka.

III. ANALISIS MASALAH

1.
2.

Bagaimana standar atau kriteria klinik Dokter Keluarga (kategori A, B dan C)?
Bagaimana perbedaan praktek dokter keluarga mandiri dengan klinik dokte

3.

keluarga kategori C, berdasarkan:

a. Wilayah kerja
b. Kompetensi
c. Pembiayaan
d. Standar pelayanan
e. Syarat mendirikan
f. Sumber daya manusia
Mengapa ibu Rini lebih memilih membawa anaknya ke klinik dokter keluarga

4.

daripada praktek dokter keluarga mandiri dekat rumahnya?

Bagaimana upaya promotif dan preventif pada klinik dokter keluarga dengan

5.

praktek dokter keluarga mandiri?

Bagaimana syarat administratif pada klinik dokter keluarga daripada praktek

6.
7.

dokter keluarga mandiri?

Bagaimana standar pelayanan dokter keluarga?
Bagaimana sistem rujukan dan follow up yang benar?

IV. HIPOTESIS
Praktek dokter keluarga mandiri kurang melakukan pelayanan promotif dan preventif
sehingga ibu Rini lebih memilih untuk membawa anaknya berobat ke klikik dokter
keluarga kategori C yang lebih jauh.

V. SINTESIS
Klinik Dokter Keluarga
Klinik dokter keluarga adalah suatu satuan organisasi pelayanan kesehatan primer yang
menyelenggarakan pelayanan kedokteran keluarga.
Bentuk praktek dokter keluarga secara umum dapat dibedakan atas tiga macam :
1. Klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic).
Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau
bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). Dari dua bentuk klinik dokter
keluarga ini, yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga yang dikelola
secara berkelompok. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter
keluarga.
Pada klinik dokter keluarga berkelompok ini diterapkan suatu sistem manajernenyang
sama. Dalam arti para dokter yang tergabung dalam klinik dokter keluarga tersebut
secara bersama-sama membeli dan memakai alat-alat praktek yang sama. Untuk
kemudian menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga yang dikelola oleh satu
sistem manajemen keuangan, manajemen personalia serta manajemen sistem
informasi yang sama pula. Jika bentuk praktek berkelompok ini yang dipilih, akan
diperoleh beberapa keuntungan sebagai berikut (Clark, 1971):
a. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu.
Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola
secara kelompok, para dokter keluarga yang terlibat akan dapat saling tukar
menukar pengalaman, pengetahuan dan keterampilan. Di samping itu, karena
waktu praktek dapat diatur, para dokter mempunyai cukup waktu pula untuk
menambah pengetahuan dan keterampilan. Kesemuannya ini, ditambah
4

dengan adanya kerjasama tim (team work) disatu pihak, serta lancarnya
hubungan dokter-pasien di pihak lain, menyebabkan pelayanan dokter
keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu.
b. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih terjangkau
Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola
secara berkelompok, pembelian serta pemakaian pelbagai peralatan medis dan
non medis dapat dilakukan bersama-sama (cost sharing). Lebih dari pada itu,
karena pendapatan dikelola bersama, menyebabkan penghasilan dokter akan
lebih terjamin. Keadaan yang seperti ini akan mengurangi kecenderungan
penyelenggara pelayanan yang berlebihan. Kesemuanya ini apabila berhasil
dilaksanakan, pada gilirannya akan menghasilkan pelayanan dokter keluarga
yang lebih terjangkau
2. Klinik keluarga merupakan bagian dari rumah sakit (satelite family clinic).
Salah satu tujuan klinik dokter keluarga satelit adalah untuk menopang pelayanan dan
juga penghasilan rumah sakit.Terlepas apakah klinik dokter keluarga tersebut adalah
suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari rumah sakit, lazimnya
klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang erat dengan
rumah sakit. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat sendiri atau
dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut.
3. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family
practice).
Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah
praktek dokter keluarga. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama
dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter
keluarga. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek, rnenerapkan prinsipprinsip

pelayanan

dokter

keluarga

pada

pelayanan

kedokteran

yang

diselenggarakanya. Praktek dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua
macam. Pertama, praktek dokter keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo
practice). Kedua praktek dokter keluarga yang diselenggarakan secara
berkelompok (group practice).
Dalam membentuk suatu klinik dokter keluarga, terdapat beberapa hal esensial yang harus
dipenuhi, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer.

Terletak ditempat strategis (mudah dicapai dengan kendaraan umum).
Bangunannya memenuhi syarat untuk pelayanan kesehatan.
Dilengkapi dengan sarana administratif yang memenuhi syarat.
Dilengkapi dengan sarana komunikasi.
5

6.
7.

Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan dokter keluarga.
Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus pelatihan khusus
pembantu dokter keluarga.

Persyaratan Klinik Dokter Keluarga

24 jam
Kedaruratan dan kejadian luar biasa
Pelayanan rawat jalan
Pelayanan rawat inap sehari
Bedah minor
Konseling
Preventif dan promotif
Kunjungan ke- dan perawatan di rumah pasien
Pemeriksaan penunjang
Penyediaan obat
Pendidikan, riset, dan pengembangan
Klinik dokter keluarga kategori A, B dan C prisipnya sama bedanya Kelas A Ideal, kelas B
optimum, sedangkan kelas C minimum.
Praktek Dokter Keluarga Mandiri
Praktek dokter keluarga mandiri (PDKM) akan menjadi komplemen puskesmas dengan peran
sebagai ujung tombak upaya kesehatan perorangan dengan sasaran individu/keluarga yang
berada dalam wilayah pelayanannya. Kata mandiri dalam PDKM menyiratkan pengertian
self employed job atau dokter yang menjalankan profesinya di PDKM bekerja untuk
dirinya sendiri, bukan PNS atau pegawai dari suatu institusi.
Ketentuan praktek dokter keluarga mandiri:
Menjalankan praktik dokter keluarga purnawaktu di PDKM
Lebih memilih memberikan pelayanan kepada suatu masyarakat yang jelas batasannya
(kepesertaan) dengan pembayaran secara kapitasi, ketimbang pelayanan kepada individu
kepada yang bukan peserta, bersifat episodik dan dibayar secara fee-for-service.
berbagi kewajiban dan tanggung jawab atas asset, liability, dan pelayanan pasien
berbagi penerimaan dengan formula tertentu yang disepakati bersama
Wilayah pelayanan didefinisikan sebagai area geografis dari mana pengguna layanan
atau mitra PDKM biasanya datang. Wilayah pelayanan tidak harus sama dengan wilayah
administratif (kecamatan/kota). Penentuannya dengan mempertimbangkan berbagai faktor,
antara lain kondisi geografi, kualitas jalan dan sistem transportasi, kondisi sarana kesehatan,
kesehatan penduduk, dan kegiatan bisnis/industri. Terdapat 3 model PDKM yang dapat
6

dipilih yaitu Praktik Dokter Keluarga (PDK), Klinik Kesehatan Keluarga (KKK), dan
Jejaring.
Pelayanan di PDKM dapat dilaksanakan dengan baik bila diselenggarakan oleh suatu
tim yang dapat terdiri dari dokter keluarga, perawat, bidan, apoteker/asisten apoteker, analis
laboratorium, dokter gigi, perawat gigi, dan tenaga lain seperti psikolog, nutrisionist, kader
PKK, kader posyandu, PLKB dll. Pengertian tim tidak berarti harus menjadi staf/pegawai
PDKM, dapat saja tenaga kesehatan tersebut merupakan entitas terpisah yang kemudian
saling mengikatkan diri dalam kerja sama dengan PDKM untuk menghindari tumpang tindih
dalam pelayanan kesehatan di satu wilayah.
Idealnya PDKM dapat menyediakan 21 jenis pelayanan dengan mutu dan standar yang sama
pada setiap mitranya, yaitu
1. Penilaian status kesehatan pribadi
2. Program proaktif pengendalian penyakit/kondisi khusus
3. Pendidikan kesehatan
4. Imunisasi
5. Pemeliharaan kesehatan bayi dan anak balita
6. Pemeliharaan kesehatan anak usia sekolah
7. Pemeliharaan kesehatan wanita dan kesehatan reproduksi
8. Pemeliharaan kesehatan lansia
9. Pemeriksaan ante dan postnatal
10. Konsultasi dan pengobatan
11. Peresepan obat
12. Tindakan medis (tindakan bedah kecil, injeksi, resusitasi, dan persalinan normal)
13. Konseling
14. Penunjang diagnostik (laboratorium, elektrokardiografi, ultrasonografi, dll)
15. Layanan kesehatan gigi dan mulut
16. Rehabilitasi medik
17. Kunjungan rumah
18. Perawatan di rumah
19. Kunjungan ke rumah sakit
20. Kayanan mendesak/gawat darurat
21. Kmbulans
Dokter Keluarga
Dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi masa kini dan kecenderungan
pelayanan kedokteran sebagai bagian dari pelayanan kesehatan, telah ditetapkan kebijakan
untuk mengembangkan sistem pelayanan kedoteran terpadu (SKPT) dengan dokter keluarga
sebagai ujung tombak pelayanan.
Dokter keluarga didefinisikan sebagai dokter yang memperoleh pendidikan lanjutan
khusus untuk menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga dengan cakupan ilmu dan
keterampilan yang lebih luas dan lebih dalam sebagai dokter layanan kesehatan strata
pertama.Dokter keluarga adalah dokter yang pertama kali ditemui pasien bila ia menemui
7

masalah kesehatan. Dokter keluarga memberikan pelayanan yang sinambung, tidak terbatas
pada satu episode penyakit saja, tetapi juga sinambung ditinjau dari tahap kehidupan yaitu
mulai dari anak, dewasa, sampai usia lanjut. Dokter keluarga memberikan pelayanan
komprehensif meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan penekanan
yang besar agar pasiennya tetap sehat. Pelayanannya bersifat personal dan berfokus pada
pasien bukan pada penyakit pasien. Bila pasien membutuhkan pelayanan yang berada di luar
kompotensinya , dokter keluarga bekerjasama dengan tenaga medis lain untuk mengatasi
masalah kesehatan pasiennya. Bila diperlukan, dokter keluarga akan mendelegasikan
pengelolaan pasiennya kepada pihak lain yang memiliki kompotensi yang sesuai dengan
kebutuhan medis pasien.
Bentuk Praktek Dokter Keluarga
a. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital
based).
Pada bentuk pelayanan dokter keluarga diselenggarakan di rumah sakit. Untuk ini
dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan
pelayanan dokter keluarga. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter
keluarga (departement of family medicine), semua pasien baru yang berkunjung ke
rumah sakit, diwajibkan melalui bagian khusus ini. Apabila pasien tersebut ternyata
membutuhkan pelayanan spesialistis, barukemudian dirujuk kebagian lain yang ada
b.

dirumah sakit.
Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic).
Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah
suatu klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter
keluarga (family clinic/center).

Sistem Pelayanan Dokter Keluarga ( SPDK )

Untuk menunjang tugas dan wewenang nya diperlukan sistem pelayanan dokter keluarga
yang terdiri atas komponen :
a. Dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer di klinik Dokter Keluarga
(KDK).
b. Dokter Spesialis yang menyelenggarakan pelayanan sekunder di klinik Dokter Spesialis
(KDSp).
c. Rumah sakit rujukan.
d. Asuransi kesehatan/ Sistem Pembiayaan.
e. Seperangkat peraturan penunjang.

Dalam sistem ini kontak pertama pasien dengan dokter akan terjadi di KDK yang selanjutnya
akan menentukan dan mengkoordinasikan keperluan pelayanan sekunder jika dipandang
perlu sesuai dengan SOP standar yang disepakati. Pasca pelayanan sekunder, pasien segera
dirujuk balik ke KDK untuk pemantauan lebih lanjut. Tata selenggarapelayanan seperti ini
akan diperkuat oleh ketentuan yang diberlakukan dalam skema JPKM/asuransi.

Beberapa hal yang menyebabkan pelayanan dokter keluarga tidak berjalan

sebagaimana mestinya.
1. Tidak adanya regulasi yang mengatur aturan main sistem pelayanan kesehatan yang
ada baik klinik maupun puskemas.
Uraian tugas pokok dan fungsi klinik dan puskesmas tidak dibagi secara tegas
spesifik, sehingga tidak diketahui sejauh mana batas wewenang dan tanggung jawab
klinik dokter keluarga. Terjadi duplikasi kegiatan dengan puskesmas terutama untuk
kegiatan promotif dan preventif. Akibatnya terjadi kebingungan diantara para
pelaksana, yang berujung pada ketidakefektifan dan keefisienan kegiatan, sehingga
mempengaruhi kinerja pelayanan kesehatan secara keseluruhan.
2. Kapasitas sumber daya yang masih lemah
Hal ini karena selama ini meskipun provider telah dilatih selama 21 hari dari pagi
sampai malam hari tentang pelayanan dokter keluarga, tapi hal itu belum cukup, dan
sebenarnya masih bersifat taraf pengenalan terhadap program, belum dapat dilihat
secara keseluruhan bagaimana tugas dan fungsi pelayanan dokter keluarga
sebenarnya, akibatnya provider tidak mengetahui sebatas mana peran dan
tanggungjawab yang harus dilakukan. Di Luar Negeri kapasitas sumber daya manusia
yang melaksanakan dokter keluarga, dilakukan dengan mengikuti pendidikan dan
keterampilan dua sampai lima tahun. Ciri dokter keluarga minimal memiliki
pengetahuan dan keterampilan khusus menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga
yang dikembangkan dari berbagai pelayanan spesialis dengan substansi keilmuan,
yang diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan khusus
3. Pengorganisasian sumber daya manusia yang cukup sulit terhadap dokter keluarga,
karena berbenturan dengan aturan kepegawaian yang ada.
Setiap klinik ada tiga sampai empat orang dokter yang dibagi berdasarkan shift dan
jam kerja, namun hal ini tidak berjalan karena sebahagian besar adalah PNS di
puskesmas dan rumah sakit yang telah memiliki tugas pokok di instansi itu, sehingga
sulit membagi waktu antara pelayanan dokter keluarga dan pelayanan di instansi
mereka, akibatnya untuk fokus ke dokter keluarga cukup sulitSebab keempat adalah
9

dukungan infrastruktur di klinik, dimana dokter keluarga bekerja seadanya, yang tidak
mendukung untuk melaksanakan kewenangan sebagai dokter keluarga.
4. Tidak adanya model sistem pembiayaan.
Selama ini masih berdasarkan swakelola, yang sebenarnya seperti proyek dengan
pertanggungjawaban proyek orang per orang. Dokter keluarga melakukan kegiatan
utamanya yang terkait dengan kegiatan luar gedung seperti kunjungan rumah,
pembinaan

kelompok

lebih

didasarkan

karena

ada

dana

yang

harus

dipertanggungjawabkan, bukan karena hal tersebut adalah tanggung jawab mereka

sebagai dokter keluarga. Adanya beban kerja tambahan seperti laporan administrasi
pertanggungjawaban merupakan sesuatu hal yang tidak biasa mereka lakukan.
5. Tidak jelasnya pemetaan sasaran pada klinik.
Jumlah anggota kapitasi setiap dokter adalah 2500 orang, namun tidak jelas data
seperti siapa dan dimana mereka berada. Adapun registrasi yang ada diklinik hanya
anggota yang pernah memanfaatkan pelayanan kesehatan, sehingga sulit untuk
proaktif dilapangan melakukan upaya promotif dan preventif kepada anggota dan
mitranya.
Standar Kompetensi Dokter
1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan klinis
3. Landasan ilmiah ilmu kedokteran
4. Pengelolaan masalah kesehatan
5. Pengelolaan informasi
6. Mawas diri dan pengembangan diri
7. Etika, moral, medikolegal dan profesionalisme serta keselamatan pasien
Peralatan Dan Tenaga Pelaksana
Untuk dapat menyelenggarakan praktek dokter keluarga sebagaimana dikemukakan diatas,
tentu perlu disediakan pelbagai peralatan dan tenaga pelaksana yang memadai. Peralatan dan
tenaga pelaksana yang dimaksud adalah :
Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan pada praktek dokter keluarga pada dasarnya tidak berbeda
dengan peralatan pelbagai pelayanan kedokteran lainnya. Jika pelayanan dokter
keluarga tersebut dilaksanakan dalam bentuk klinik dokter keluarga, maka peralatan
yang dibutuhkan secara umum dapat dibedakan atas dua macam :
a. Peralatan medis
Karena praktek dokter keluarga melayani beberapa tindakan spesialistis
sederhana, maka pada praktek dokter keluarga perlu disediakan pelbagai
peralatan medis spesialistis yang dimaksud. Disamping, dibutuhkan pula pelbagai
peralatan pemeriksaan penunjang serta pertolongan gawat darurat. Di Amerika
10

Serikat sebagaimana yang dikemukakan oleh Djati Pratignyo (1983), peralatan

medis yang tersedia disuatu klinik dokter keluarrga cukup lengkap.Peralatan yang
dimaksud telah mencakup pula laboratorium klinis, rontgen foto, EKG, minor
surgery set, sigmoiskop, audiometer, otoskop, visual chart, tonometer dan
ophtalmoskop.
b. Peralatan non-medis
The American Academy of General Practice (1960) menyebutkan peralatan non
medis pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang memiliki
sekurangkurangnya sebuah ruang tunggu, ruang konsultasi, ruang periksa, ruang
tindakan, ruang laboratorium, ruang rontgen (fakultatif), ruang administrasi,
gudang serta kamar mandi, yang luas lantai seluruhnya minimal antara 150 s.d
200 meter persegi. Karena praktek dokter keluarga, seperti yang dikemukakan
oleh Clark, (1971) sangat menganjurkan pelayanan dengan perjanjian
(appointment system), maka perlu pula disediakan alat komunikasi seperti
telepon.

Tenaga pelaksana
Tenaga pelaksana yang dibutuhkan pada praktek dokter keluarga pada dasarnya
tidaklah berbeda dengan tenaga pelaksana pelbagai pelayanan kedokteran lainnya.
Tenaga pelaksana yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam :
a. Tenaga medis
Tenaga medis yang dimaksudkan disini ialah para dokter keluarga (family
doctor/physician). Tergantung dari sarana pelayanan yang menyelenggarakan
pelayanan dokter keluarga serta beban kerja yang dihadapi, jumlah dokter
keluarga yang dibutuhkan dapat berbeda. Secara umum dapat disebutkan, apabila
sarana pelayanan tersebut adalah rumah sakit serta beban kerjanya lebih berat,
maka jumlah dokter keluarga yang dibutuhkan akan lebih banyak. Sedangkan jika
pelayanan dokter keluarga tersebut diselenggarakan oleh suatu klinik dokter
keluarga, jumlah dokter yang dibutuhkan umumnya lebih sedikit. Klinik dokter
keluarga memang dapat diselenggarakan hanya oleh satu orang dokter keluarga
(solo practice) ataupun oleh sekelompok dokter keluarga (group practice). Telah
disebutkan, dari kedua bentuk ini, yang dianjurkan adalah bentuk kedua, yakni
yang diselenggarakan oleh satu kelompok dokter keluarga.
b. Tenaga paramedis
Untuk lancaranya pelayanan dokter keluarga, perlu mengikut sertakan tenaga
paramedis. Disarankan tenaga paramedis tersebut seyogoyanya yang telah
mendapatkan pendidikan dan latihan prinsip-prinsip pelayanan dokter
11

keluarga, baik aspek medis dan ataupun aspek non medis. Jumlah tenaga
paramedis yang diperlukan tergantung dari jumlah dokter keluarga yang
menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga secara umum disebutkan untuk
setiap satu orang dokter keluarga, diperlukan 2 sampai 3 tenaga paramedic
terlatih.
c. Tenaga non-medis
Sama halnya dengan tenaga paramedis, untuk lancarnya pelayanan dokter
keluarga, perlu pula mengikutsertakan tenaga non-medis. Pada umumnya ada dua
katagori tenaga non-medis tersebut. Pertama, tenaga administrasi yang diperlukan
untuk menangani masalahmasalah administrasi. Kedua, pekerja sosial (social
worker) yang diperlukan untuk menangai program penyuluhan/nasehat kesehatan
dan atau kunjungan rumah misalnya. Jumlah tenaga non medis yang diperlukan
tergantung dari jumlah dokter keluarga, dibutuhkan sekurang-kurangnya satu
orang tenaga administrasi serta satu orang pekerja sosial.
Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu diperlukan
tersedianya dana yang cukup. Tidak hanya untuk pengadaan pelbagai sarana dan prasarana
medis dan non medis yang diperlukan (investment cost), tetapi juga untuk membiayai
pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan (operational cost) Seyogiyanyalah semua
dana yang diperlukan ini dapat dibiayai oleh pasien dan atau keluarga yang memanfaatkan
jasa pelayanan dokter keluarga. Masalah kesehatan seseorang dan atau keluarga adalah
tanggung jawab masing-masing orang atau keluarga yang bersangkutan. Untuk dapat
mengatasi masalah kesehatan tersebut adalah amat diharapkan setiap orang atau keluarga
bersedia membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya.
Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan kesehatan banyak
macamnya. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Pertama,
pembiayaan secara tunai (fee for service), dalam arti setiap kali pasien datang berobat
diharuskan membayar biaya pelayanan. Kedua, pembiayaan melalui program asuransi
kesehatan (health insurance), dalam arti setiap kali pasien datang berobat tidak perlu
membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang
dalam hat ini adalah badan asuransi.
Tentu tidak sulit dipahami, tidaklah kedua cara pembiayaan ini dinilai sesuai untuk
pelayanan dokter keluarga. Dari dua cara pembiayaan yang dikenal tersebut, yang dinilai
sesuai untuk pelayanan dokter keluarga hanyalah pembiayaan melalui program asuransi
12

kesehatan saja. Mudah dipahami, karena untuk memperkecil risiko biaya, program asuransi
sering menerapkan prinsip membagi risiko (risk sharing) dengan penyelenggara pelayanan,
yang untuk mencegah kerugian, tidak ada pilihan lain bagi penyelenggara pelayanan tersebut,
kecuali berupaya memelihara dan meningkatkan kesehatan, dan atau mencegah para anggota
keluarga yang menjadi tanggungannya untuk tidaksampai jatuh sakit. Prinsip kerja yang
seperti ini adalah juga prinsip kerja dokter keluarga.
Batasan
Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan program asurans kesehatan (health
insurance) perlulah dipahami dahulu apa yang dimaksud dengan asuransi (insurance). Pada
saat ini batasan asuransi banyak macamnya. Dua antaranya :
1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinankemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and Breadles, 1972)
2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi
meningkatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin di
derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan
mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (kitab UU
Hukum dagang, 1987)
Untuk indonesia, sekalipun pengertian yang berlaku adalah sesuai dengan ketentuan
KUH Dagang, jadi hanya merupakan suatu perjanjian antara si penanggung dengan si
tertanggung, namun pada akhir-akhir ini mulai timbul banyak pendapat seyogiyanya
pengertian asuransi lebih diperluas. Pengertian asuransi tidak terbatas hanya pada
memberikan perlindungan kepada si penanggung saja, melainkan juga kepada seluruh
anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenal dengan nama asuransi sosial
(socialin insurance), yang asuransi kesehatan termasuk ke dalamnya.
Bentuk-Bentuk Pembiayaan Pra-Upaya
Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak menjanjikan keuntungan, maka pad a saaat
ini bentuk pembayaran pra-upaya tersebutbanyak diterapkan. Pada dasarnya ada tiga bentuk
pembiayaan secara pra-upaya yang dipergunakan. Ketiga bentuk yang dimaksud adalah:
1.

Sistem kapitasi (capitation system)

Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka
yangdilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu
13

tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh
badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan yang tidak ditentukan oleh frekwensi
penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta, melainkan ditentukan oleh jumlah
peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan.
2. Sistem paket (packet system)
Yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang
dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan
tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh
badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh
macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh paket pelayanan
kesehatan yang dimanfaatkan. Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam
satu paket pelayanan yang sama, mendapatkan biaya dengan besar yang sama. Sistem
pernbiayaan paket ini dikenal pula dengan nama sistem pembiayaan kelompok
diagnosis terkait (diagnosis related group) yang di banyak negara maju telah lama
diterapkan.
3. Sistem anggaran (budget system)
Yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem pembayaran di muka yang
dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan
penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya dengan sistern paket, pada sistem
anggaran ini, besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara
pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati.
Pengendalian Biaya Kesehatan
Dengan diterapkannya sistem pembayaran pra-upaya, maka telah merupakan kewajiban bagi
penyelenggara pelayanan untuk berupaya mengendalikan biaya kesehatan (cost containment)
yang sebaik-baiknya, sedemikian rupa sehingga resiko pembiayaan dapat diperkecil. Untuk
dapat mengendalikan biaya kesehatan ini, ada beberapa prinsip pokok yang harus
diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan. Prinsip pokok yang dimaksud adalah:
1. Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit
Prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan adalah
lebih mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit, bukan pelayanan penyembuhan
14

penyakit. Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya
dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya pelayanan
pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada biaya pelayanan
penyembuhan penyakit. Bentuk-bentuk pelayanan penceghan penyakit yang dapat
dilakukan banyak macamnya. Yang terpenting di antaranya ialah melakukan
penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan
keluarga berencana.
2. Mencegah pelayanan yang berlebihan
Prinsip pokok yang diperhatikan oleh penyelenggara petayanan adalah mencegah
pelayanan yang berlebihan. Jika memang tidak ada indikasinya, pemeriksaan
penunjang tidak perlu dilakukan. prinsip yang sarna juga berlaku untuk tindakan dan
ataupun pernberian obat. Dengan perkataan lain, pelayanan kedokteran yang
deselenggarakan harus memenuhi serta sesuai standar pelayanan yang telah
ditetapkan.
3. Membatasi konsultasi dan rujukan
Pelayanan konsultasi dan apalagi rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk
mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa untuk membatai
konsultasi atau rujukan. Pelayanan konsultasi atau rujukan tersebut hanya dilakukan
apabila benar-benar diperlukan saja. Apabila ketiga prinsip diatas dapat diterapkan,
manfaatnya bukan saja akan besar dalam memperkecil risiko biaya penyelenggara
pelayanan, tetapi juga badan asuransi kesehatan. Apabila keadaan yang seperti ini
dapat diwujudkan, pada gilirannya juga akan menguntungkan penyelenggara
pelayanan sendiri. Karena sesungguhnyalah pada program asuransi yang menerapkan
sistem pembiayaan praupaya, sering diterapkan sistem intensif, antara lain dalam
bentuk bonus bagi para dokter yang berhasil menghemat pengeluaran. Dalam keadaan
yang seperti ini kedudukan penyelenggara pelayanan adalah sebagai penjaga gawang
(gate keeper) program asuransi kesehatan.
Manfaat
Apabila sistem pembiayaan program asuransi kesehatan dalam bentuk praupaya ini dapat
diselenggarakan dengan baik, akan diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang dimaksud secara
umum dapat dibedakan atas dua macam:
1. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan
15

Karena pembiayaan pra-upaya adalah cara pembayaran pada program asuransi

kesehatan, maka pada penerapan cara pembiayaan pra-upaya ini sekaligus juga akan
memperoleh manfaat dari penerapan program asuransi. Manfaat penerapan program
asuransi kesehatan tersebut banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang dipandang
cukup penting adalah :
a.

Dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai karenaPada

program asuransi kesehatan telah ada jaminan biaya kesehatan, maka para
peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat.
Dengan demikian jika kebetulan peserta membutuhkan pelayanan kesehatanl
akan terbebas dari kesulitan menyediakan dana tunai.

b.

Biaya kesehatan dapat dikendalikanDengan progran asuransi kesehatan, apalagi

jika dikelola oleh pemerintah dapat mengendalikan biaya kesehatan.
Pengendalian yang dimaksud ialah antara lain dengan ditetapkannya pelbagai
peraturan pembatas tentang jenis pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan
oleh peserta. Dengan adanya pembatasan yang seperti ini, penggunaan
pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari yang jika berhasil
dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengendalikan biaya kesehatan.

c.

Mutu pelayanan dapat dijagaKeuntungan lain dari program asuransi kesehatan

ialah dapat meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan yarg dimaksud ialah
antara lain dengan dilaksanakannya penilaian secara berkala pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini
yang merupakan bagian dari Program Menjaga Mutu (Quality Assurance
Program) akan dapat dicegah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tidak
bermutu.

d.

Data kesehatan lebih tersediaPelaksanaan program asuransi kesehatan

membutuhkan antara lain tersedianya data kesehatan yang lengkap yang
diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan.
Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun
penilaian perbagai program kesehatan lainnya.

2. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upaya

Manfaat yang dimaksudkan disini banyak macamnya. Yang terpenting diantaranya
adalah :
a. Dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan
16

Pencegahan yang dimaksudkan disini terjadi karena penggunaan pelayanan

kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari. Karena memanglah apabila
hal ini sampai terjadi, justru akan merugikan pihak penyelenggara pelayanan
kesehatan sendiri.
b. Mendorong pelayanan pencegahan penyakit
Agar penyelenggara pelayanan tidak sampai rugi, haruslah di upayakan
pemanfaatan pelayanan kesehatan yang semenimal mungkin. Keadaan yang
seperti ini dapat terwujud antara lain jika tidak banyak peserta yang jatuh
sakit. Untuk ini banyak upaya yang dilakukan. Salah satu diantaranya yang
dinilai mempunyai peranan yang amat penting adalah menyelenggarakan
pelayanan pencegahan penyakit, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka
panjang akan menguntungkan banyak pihak, tidak hanya penyelenggara
pelayanan tetapi juga peserta sendiri.
c. Menjamin penghaslan penyelenggara pelayanan
Dengan

diterapkannya

pembiayaan

secara

pra-upaya,

penyelenggara

pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya

dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang
sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung,
yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan
yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena
dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan
pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan.
Hanya saja sekalipun pembiayaan secara pra-upaya ini menjanjikan banyak
keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah
yang banyak dibicarakan adalah yang menyangkut mutu pelayanan. Untuk
mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan ataupun dengan mutu yang
rendah, yang kesemuanya ini tentu akan merugikan peserta
Rujukan
Rujukan adalah upaya melimpahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan kasus
penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lain yang sesuai.
Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan internal dan rujukan
eksternal.
17

Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke

puskesmas induk
Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang
pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas
rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan Medik dan rujukan
Kesehatan.
Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya
penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien
puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke

rumah sakit umum daerah.

Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya
peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya,
merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi puskesmas),
atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas (pos Unit
Kesehatan Kerja).

Tata cara rujukan

Pasien harus dijelaskan selengkap mungkin alasan akan dilakukan konsultasi dan
rujukan. Penjelasan ini sangat perlu, terutama jika menyangkut hal-hal yang peka, seperti
dokter ahli tertentu.

Dokter yang melakukan konsultasi harus melakukan komunikasi langsung dengan dokter
yang dimintai konsultasi. Biasanya berupa surat atau bentuk tertulis yang memuat
informasi secara lengkap tentang identitas, riwayat penyakit dan penanganan yang
dilakukan oleh dokter keluarga.

Keterangan yang disampaikan tentang pasien yang dikonsultasikan harus selengkap

mungkin. Tujuan konsultasi pun harus jelas, apakah hanya untuk memastikan diagnosis,
menginterpretasikan hasil pemeriksaaan khusus, memintakan nasihat pengobatan atau
yang lainnya.

Sesuai dengan kode etik profesi, seyogianya dokter dimintakan konsultasi wajib
memberikan bantuan profesional yang diperlukan. Apabila merasa diluar keahliannya,
harus menasihatkan agar berkonsultasi ke dokter ahli lain yang lebih sesuai.
18

Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja

Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta rujukan

Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggungjawab masing-masing pihak

Berdasarkan skenario bila menghadapi keadaan darurat seperti appendiksitis akut rujukan
dapat dilakukan melalui telepon. Bentuk rujukan yang idela adalah menemani sendiri pasien
pada waktu memperoleh pelayanan rujukan.
Pembagian wewenang dan tanggungjawab
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya
kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu
tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita
hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita
sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita
sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan
dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.

19