STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama : Tn.S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Palembang
Alamat : Kalidoni, Palembang
No.Rekam Medik :
Kunjungan pertama ke Poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang pada hari Selasa, 25 September 2018 pukul 10.00 WIB.

II. Anamnesis (Autoanamnesis, tanggal 25 September 2018, pukul 10.00 WIB)

Keluhan Utama : Bercak kehitaman meninggi di betis depan bawah kaki kanan
yang bertambah tebal sejak 1 minggu lalu.
Keluhan Tambahan : Gatal.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Kisaran 3 bulan lalu, muncul bercak merah yang terasa gatal di betis depan bawah
kaki kanan ukuran biji jagung. Pasien sering menggaruk hingga timbul lecet. Bercak
semakin lebar. Pasien tidak berobat.
Kisaran 1 bulan lalu, bercak merah meninggi bertambah luas, selebar tiga jari
tangan dewasa, dan menjadi kehitaman. Timbul sisik putih di atas bercak. Pasien
mengatakan gatal hilang timbul, kadang gatal sekali dan tidak dipengaruhi cuaca panas.
Pasien menggaruk terus menerus dan timbul lecet. Pasien tidak berobat.
Kisaran 1 minggu lalu bercak hitam meninggi semakin melebar dan menebal.
Keluhan gatal masih dirasakan. Pasien lalu berobat ke Poliklinik Dermatologi dan
Venereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat menderita keluhan berupa bercak merah tebal disertai sisik putih dan gatal
sebelumnya disangkal
-
Riwayat bersin pada pagi hari disangkal
-
Riwayat asma disangkal
-
Riwayat muncul bercak merah pada saat udara dingin atau setelah mengonsumsi
makanan tertentu disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-
Riwayat menderita keluhan berupa bercak merah tebal disertai sisik putih dan gatal
dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

-
Pasien adalah seorang pedagang tekwan keliling dengan penghasilan rata-rata
Rp.500.000,-/ hari. Pasien memiliki 5 orang anak dan belum bekerja. Pasien tinggal
di sebuah rumah dengan ukuran 8x15 m, lingkungan sekitar kurang bersih, sumber
air berasal dari sumur. Kesan: Status ekonomi menengah ke bawah

Riwayat Higienitas
-
Pasien mandi dua kali sehari dengan air sumur dan sabun batang Lifebouy
Kesan: Higienitas baik.

III. Pemeriksaan Fisik (tanggal 25 September 2018, pukul 10.15 WIB)

Status Generalikus
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : kompos mentis
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Denyut nadi : 84 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Temperatur : 36,7oC
 Berat badan : 82 kg
 Tinggi badan : 162 cm

2
  IMT : 31,2
 Status Gizi : obesitas

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra ODS tidak anemis, sklera ODS tidak
ikterik, orbital darkening tidak ada, lipatan Dennie-Morgan tidak
ada
Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, konka tidak
hipertrofi, allergic crease tidak ada
Telinga : MAE lapang, membran timpani intak, tidak ada sekret
Mulut : Mukosa mulut baik, cheilitis tidak ada
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : JVP (5-2) cmH2O
Thoraks : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada tidak ada
Jantung : HR=86x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru-paru : Vesikuler kedua paru normal, tidak ada ronkhi dan wheezing di
kedua lapang paru
Abdomen : Datar, lemas, tidak nyeri tekan, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas : Superior : Tidak ada edema pada ekstremitas superior

dextra et sinistra
Inferior : Tidak ada edema pada ekstremitas inferior dextra
et sinistra
Kelenjar Getah Bening : Pada inspeksi dan palpasi, tidak ditemukan pembesaran KGB
regiocolli, axilla, dan inguinal

3
Status Dermatologikus
Regio cruris dextra, margo tibialis antero-inferior:
- Plak hiperpigmentasi, soliter, iregular, plakat, batas tegas; ditutupi skuama putih
sedang, selapis, kering, terdapat likenifikasi.
- Erosi, soliter, ireguler, lentikuler (Gambar 1)

4
a b

5
6
7
8
9
10
11
 Gambar 1. Regio cruris dextra, margo tibialis antero-inferior. a) Plak hiperpigmentasi, soliter, iregular, plakat,
batas tegas; ditutupi skuama putih sedang, selapis, kering, terdapat likenifikasi. b) Erosi, soliter, ireguler,
lentikuler

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan menggunakan larutan KOH
Dilakukan pemeriksaan kerokan kulit di regio cruris dextra, margo tibialis antero-
inferior dengan penambahan larutan KOH 10%.
Hasil: Tidak didapatkan elemen jamur (Gambar 2)

12
 Gambar 2. Gambaran mikroskopis pembesaran 40x, pemeriksaan dengan larutan KOH 10%.
Hasil tidak didapatkan elemen jamur.

V. Resume
Tn.S, laki-laki, 50 tahun, kisaran 3 bulan lalu timbul eritem, pruritik di regio cruris
dextra, margo tibialis antero-inferior. Lalu timbul plak hiperpigmentasi, lentikular karena
sering digaruk. Kisaran 1 bulan lalu plak hiperpigmentasi bertambah luas, plakat. Plak disertai
pruritus hilang timbul. Kisaran 1 minggu lalu plak hiperpigmentasi semakin lebar dan tebal
ditutupi skuama putih dan likenifikasi. Pasien lalu berobat ke Poliklinik DV Non Infeksi
RSMH. Status internus dalam batas normal. Status dermatologikus regio cruris dextra, margo
tibialis antero-inferior didapatkan plak hiperpigmentasi, soliter, iregular, plakat, batas tegas;
ditutupi skuama putih sedang, selapis, kering, dan terdapat likenifikasi. Serta didapatkan
erosi, soliter, ireguler, dan lentikuler. Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH
10%, tidak ditemukan elemen jamur.

VI. Diagnosis Banding

- Liken Simpleks Kronikus
- Tinea Korporis
- Dermatitis Atopik Tipe Dewasa dengan Likenifikasi

VII.Diagnosis Kerja
Liken Simpleks Kronikus

13
VIII. Penatalaksanaan
Umum :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akibat rasa gatal yang dicetuskan oleh
panas, keringat, dan kecemasan.
- Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi kebiasaan menggaruk lesi karena dapat
memperburuk lesi.
- Menjelaskan kepada pasien untuk memakai obat secara teratur.
Khusus:
Topikal
- Salep klobetasol propionat 0,05% 10 gram dioleskan 2x sehari pada plak
hiperpigmentasi.
Sistemik
- Tablet cetirizine 1x10 mg/hari/oral (jika gatal).

IX. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

14